阿帕他胺+ADT在mHSPC治療中迅速起效、實力盡顯 | 經典病例

*僅供醫學專業人士閱讀參考

新發多發骨轉移mHSPC采用阿帕他胺+ADT治療2個月PSA下降99.6%，實力盡顯。

病史介紹

患者，男，74歲，雙側腰痛并尿頻尿急2月，2021-02-07日入院。

現病史：患者2月前無明顯誘因出現雙側腰痛不適，伴尿頻尿急，偶有尿痛，夜尿10次/晚。

既往史：無特殊。

診療經過

2021-02-04其它專科門診胸腰椎MRI平掃：胸腰椎骨質疏松及部分椎體壓縮性骨折，考慮為骨髓瘤可能，建議進一步檢查。

2021-02-05 PSMA-PET：

1. 前列腺右后葉見條塊狀高攝取病灶（1.3*0.7 cm），考慮為前列腺癌，侵犯右側精囊腺；

2. 右側髂外血管旁、右側髂總血管旁、腹膜后區、雙側膈肌腳深面、左側鎖骨上窩及左側下頸部見多發淋巴結增大，考慮多發淋巴結轉移灶；

3. 枕骨、頸胸腰椎多個椎體及其附件、左側尺骨、雙側肱骨、雙側多根肋骨、雙側鎖骨、雙側肩胛骨、骨盆諸骨、雙側髂骨、雙側股骨頭及雙側股骨見成骨性骨質破壞，考慮全身骨骼廣泛轉移。

圖1. PET-CT檢查

2021-02-06查血總前列腺特異性抗原（tPSA）1035 ng/mL，游離前列腺特異性抗原（fPSA）>50 ng/ml。

2021-02-07日入住泌尿外科

2021-02-08

直腸指檢（DRE）：前列腺質軟，中央溝消失，未觸及硬結。

B超：前列腺增大，形態飽滿，回聲均勻，大小約5.5*5.0*4.5cm。

B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢術，術后病理：前列腺增生伴慢性炎癥（0/6）。

圖2. 2021-02-08穿刺活檢結果

考慮患者PSA升高異常明顯，結合PSMA-PET考慮患者前列腺癌伴全身多發轉移可能性大，患者及家屬治療意愿強烈。

2021-02-10 給予戈舍瑞林3.6mg以及唑來磷酸 4mg治療。

2021-03-10 患者訴雙側腰痛及排尿癥狀較前明顯緩解，復查tPSA為190.1 ng/mL， fPSA為18.57 ng/ml。

圖3. 戈舍瑞林+唑來磷酸治療前后tPSA水平

2021-03-11 再次行B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢術（系統穿刺），術后病理：前列腺增生伴慢性炎（0/12）。

圖4. 2021-03-11穿刺活檢結果

2021-03-11 經泌尿腫瘤MDT討論后建議該患者行盆腔淋巴結病理活檢術以明確診斷。

取得患者及家屬同意后，于2021-03-17行3D腹腔鏡下雙側盆腔淋巴結活檢術，術中見雙側盆腔淋巴結腫大，術后病理：雙側盆腔淋巴結內見腺癌轉移（3/4、2/2），結合免疫表型符合前列腺腺泡腺癌轉移。

圖5. 3D腹腔鏡下雙側盆腔淋巴結活檢結果

臨床診斷：

• 前列腺癌伴全身多發轉移（cT3bN1M1b）

• 腎上腺腺瘤（左側）

• 腎囊腫（雙側）

• 肺大泡并肺氣腫（雙側）

• 腔隙性腦梗死

• 反流性食管炎

2021-03-22調整治療方案為阿帕他胺 240mg 1次/日 口服+戈舍瑞林10.8mg 1次/3月皮下注射+唑來膦酸 4mg 1次/月靜脈滴注。

2021-04-22復查：tPSA7.37 ng/mL，fPSA 1.64 ng/ml，睪酮0.44 ng/mL。

2021-05-27復查：tPSA0.81 ng/mL，fPSA 0.26 ng/ml，睪酮0.44 ng/mL。

圖6. 患者接受治療后PSA值下降

病例提供醫生簡介

譚萬龍 教授

南方醫科大學南方醫院泌尿外科主任、主任醫師、博士研究生導師

中國醫師協會泌尿外科醫師分會委員

中國醫師協會醫用機器人醫師學會委員

廣東省醫學會泌尿外科學分會副主任委員

廣東省泌尿生殖協會泌尿腹腔鏡學分會主任委員

廣東省醫師協會泌尿外科學分會副主任委員

廣東省中西醫結合學會泌尿外科學分會副主任委員

病例分析

本例患者因無明顯誘因出現雙側腰痛不適，伴尿頻尿急2月來院就診。生化檢查和影像學檢查提示前列腺癌伴多發淋巴結轉移和骨轉移，但穿刺活檢（B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢）顯示前列腺增生伴慢性炎。

鑒于患者tPSA和影像學檢查結果，經驗性給予戈舍瑞林ADT治療，并給予唑來磷酸抗骨轉移治療。治療1個月患者自述腰痛及排尿癥狀緩解，tPSA也大幅降低。

為進一步明確診斷，于3月11日再次進行B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢，結果仍顯示為前列腺增生伴慢性炎。

經泌尿腫瘤MDT討論后建議患者行盆腔淋巴結活檢術，取得患者及家屬同意后，3月17日行3D腹腔鏡下雙側盆腔淋巴結活檢術，結果提示前列腺腺泡腺癌轉移。最終確診為前列腺癌（cT3bN1M1b）伴全身多發淋巴結轉移、全身多發骨轉移。

相比未發生轉移的前列腺癌患者，出現遠處轉移的前列腺癌患者中位無進展生存期（PFS）縮短將近一半。

對于轉移性前列腺癌（mPC）患者的治療，初始采用內分泌治療大多有效，屬于激素敏感性前列腺癌（mHSPC）；處于mHSPC階段的患者如果不能有效控制疾病進展，一旦進入轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）階段，則預后較差。

因此，我國共識推薦，mHSPC的治療目標為延緩mHSPC進展為mCRPC、延長患者生存^[1]。

雄激素受體（AR）信號通路異常是導致mHSPC進展為mCRPC的關鍵，使用雄激素受體抑制劑早期干預，具有重要的臨床價值。

相比雄激素剝奪（ADT）治療，傳統AR抑制劑治療患者獲益有限，新一代AR抑制劑阿帕他胺三重強效抑制雄激素-雄激素受體結合能力、阻止活化雄激素受體進入細胞核以及雄激素受體與核內DNA結合。

TITAN最終分析結果顯示：傳統內分泌治療mHSPC患者“不到1年”就會進展到mCRPC階段，阿帕他胺方案中位隨訪近4年還未達到中位值，mHSPC患者進入mCRPC的風險降低66%，大大延長mHSPC進展至mCRPC的時間。

排除交叉入組影響后，相比安慰劑+ADT治療，阿帕他胺+ADT治療可以顯著延長患者的總生存（OS）（HR 0.52，P＜0.0001），患者死亡風險降低48%，4年生存率為65.2%，顯著高于安慰劑組的37.9%。亞組分析顯示，阿帕他胺聯合ADT治療初診僅有骨轉移的患者死亡風險降低50%（HR 0.50，95%CI 0.37-0.67）^[2]。

本例患者為新診斷多發骨轉移mHSPC患者，采用阿帕他胺+ADT治療2個月后PSA下降幅度高達99.6%，進一步驗證了臨床研究中阿帕他胺+ADT快速、深度降低PSA水平的效果。

點評專家1簡介

葉定偉 教授

復旦大學附屬腫瘤醫院副院長，泌尿外科學科帶頭人，泌尿腫瘤MDT首席專家，主任醫師，博士生導師

上海市泌尿腫瘤研究所所長

復旦大學前列腺腫瘤研究所所長

中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專委會主任委員

CSCO尿路上皮癌專委會副主任委員

中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組（UCOG）主任委員

中國抗癌協會常務理事

CSCO常務理事

專家點評1

前列腺癌近年來在我國男性中的發病率呈不斷上升勢態，嚴重威脅男性健康。對于mHSPC患者的治療，2020年發表的一項研究顯示，以ADT為基礎的聯合治療比單純ADT治療更有效。

2021版歐洲泌尿外科學會（EAU）指南也強調：對于首診為mHSPC的患者，若無聯合治療禁忌證、有足夠的預期壽命從聯合治療中獲益，且愿意接受副作用增加的風險，應在ADT的基礎上聯合其他治療。

基于此，2021版中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌指南對于mHSPC患者不再推薦單純ADT治療。

本例患者采用阿帕他胺+ADT的治療方案，符合國內外指南推薦。根據TITAN研究，阿帕他胺+ADT的方案在中國患者中具有良好的效果，且阿帕他胺在國內已獲批用于治療mHSPC患者，未來隨著研究的不斷探索，將會為我國前列腺癌患者帶來更多獲益。

點評專家2簡介

魏強 教授

四川大學華西醫院泌尿外科主任

中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）副主任委員

中國醫師協會泌尿外科學分會（CUDA）副會長及中國醫師協會醫用機器人醫師分會常委

CUDA腎上腺性高血壓外科協作組組長

中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專委會副主任委員

專家點評2

與歐美國家相比，我國前列腺癌患者早期診斷率和5年生存率較低，約2/3的患者在初診時已處于中晚期^[3]，對新診斷前列腺癌采取規范、個體化的治療，有助于延緩疾病進展至CRPC，從而推動整體五年生存率和患者生存質量的提升。

研究顯示，與安慰劑相比，無論是新診的mHSPC患者還是原發進展的mHSPC的患者，阿帕他胺治療均可顯著改善mHSPC患者OS和PSA的進展^[4]。

而且，阿帕他胺的使用不會增加與AR信號通路相關的常見耐藥機制AR變異的發生率，為患者后續治療也提供了保障。基于最新循證醫學證據，新版CUA指南亦新增阿帕他胺方案推薦用于初診轉移且可耐受阿帕他胺治療的前列腺癌患者（1級證據）^[5]。

本例新診斷多發骨轉移mHSPC患者經阿帕他胺+ADT治療1個月后，PSA降幅達96%，治療2個月后，PSA下降99.6%。阿帕他胺+ADT可快速、深度降低PSA水平，是延緩mHSPC進展的良好選擇。阿帕他胺在國內獲批上市，有助于推動我國前列腺癌“慢病化”的實現。

參考資料：

[1] 2019版轉移性前列腺癌化療中國專家共識 (2019版).

[2] Chi KN, et al. Presented at ASCO-GU 2021 VirtualScientific Program.

[3] 馬春光,葉定偉,李長嶺,等.前列腺癌的流行病學特征及晚期一線內分泌治療分析[J]. 中華外科雜志, 2008, 46(12): 921-925.

[4] Kim N.Chi et al. EAU 2020. Poster556.

[5] 中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南.前列腺癌診斷治療指南 (2019版).

*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本