“ 《安“醫”樂業》是北京陳菊梅公益基金會與醫脈通合作的人文案例收集項目。泌尿外科系列醫師訪談將聚焦前列腺癌領域，基于真實存在的臨床需求，探討前列腺癌規范化診療路徑及全病程管理對臨床患者的重要意義，突出泌尿腫瘤醫師精益求精的鉆研精神和專業素養。
在腫瘤領域，隨著新藥物的不斷研發和前瞻性隨機臨床試驗的開展，臨床指南保持著較快的更新頻率，但臨床中患者的復雜、高異質性的病程和預后仍給診療帶來源源不斷的挑戰和難題。為了保證患者的充分獲益、減少不必要的診療負擔，推進腫瘤診療的規范化是勢在必行的。
本期我們邀請到了重慶醫科大學附屬第一醫院的茍欣教授，請他談談臨床指南與前列腺癌規范化診療的關系、規范化診療對臨床及患者的價值，以及他對臨床醫師學習指南的思考和建議。
主任醫師 博士生導師
重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任
中華醫學會泌尿外科專委會常委
中華醫學會泌尿外科專委會腫瘤學組秘書長
中國醫師協會泌尿外科分會委員
中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會常務委員
重慶抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會主任委員
重慶市醫學會泌尿外科專委會前任主任委員
海峽兩岸泌尿外科專委會常委
前列腺癌治療規范化是患者的“福音”，
也是臨床的“鎧甲”
茍欣教授提到，早年晚期前列腺癌只有去勢治療的方案，醫生選擇非常有限，自然也不會出現太多差異；而近年來隨著恩扎盧胺、阿比特龍等新型內分泌藥物進入臨床，以及基因檢測等精準醫療措施的出現，診療決策的不同組合、不同序貫可能在很大程度上影響患者預后，這也讓前列腺癌的規范治療更加重要。
對于患者來說，規范化的推進會幫助各個層級、各個醫院的臨床醫師都在統一的臨床指南、嚴謹醫學循證的指導下，為他們提供領域內受到公認的、潛在獲益最大化的醫療方案，優化診療流程，減少直接和間接的治療成本，帶來更深層的獲益和生活質量的提高。而對于醫生來說，指南建議和規范化讓醫生在臨床上的每一個治療選擇都有據可依，既彌補了個人經驗的局限性，也能夠輔助醫患溝通，甚至為醫師在可能的醫患糾紛中提供“保護作用”。
同時，茍欣教授還指出，規范化治療與個體化治療并不矛盾，反而是相輔相成的。對于共病較多的晚期前列腺癌患者，在規范化診療框架下，臨床就需要根據患者個體特征做出相應更加精細的選擇。如恩扎盧胺、阿比特龍都是新型內分泌治療藥物，但對于合并心血管疾病、糖尿病或其他代謝性疾病的患者，就要考慮避免聯用糖皮質激素的用藥方案。
另外，個體化的治療還體現在基于評估的診療方面，臨床醫生要根據患者個體對藥物的應答和不良反應情況、疾病變化和發展進行治療方法的選擇和變更。“不能一竿子插到底，不能一個藥用到底，有變化我們就要及時去做選擇，我認為個體化診療也是在這方面體現出來的。”
臨床指南是通過系統綜述生成的證據以及對各種備選干預方式的利弊評價之后提出的指導意見，輔助循證臨床決策達到最優獲益。茍欣教授認為，臨床指南可以將前列腺癌的處理原則以簡明扼要的方式告訴臨床醫生，幫助醫生了解如何決定患者臨床的治療方案。
但是，他同時指出，醫生不能只根據指南去治療所有的病人，還需要學習指南背后的東西——即提煉這些指南原則背后的研究和文獻，分析研究納入的患者特征、了解研究得出結論的過程、探究不同研究結論的適用范圍。這些深入挖掘能夠讓臨床醫生更好地踐行指南，為患者帶來更多獲益。
在指南和規范化診療的推廣方面，茍欣教授也強調要加大對內學習和對外宣教力度。他指出，有些臨床醫生對指南的掌握或重視程度仍存在不足，如對于進入去勢抵抗階段的患者，比卡魯胺已不能再讓患者獲益，但有些醫師仍在繼續使用，這是規范治療所禁止的。
茍欣教授指出，這是由于目前臨床醫生對指南的了解還不夠深，沒有去挖掘每一條原則背后的意義，不了解去勢抵抗性前列腺癌患者發生“耐藥”的機制——這就需要臨床更多進行指南宣講，讓每一位前列腺癌臨床的從業者深入了解指南，不僅要知道怎么去進行治療，還要知道為什么要這樣治療。
2021年中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌診療指南再次強調，前列腺癌診療應重視多學科診治（MDT）的開展，并推薦有條件的單位盡可能多地開展MDT，為患者提供全流程的醫療決策和健康管理方案。茍欣教授指出，雖然目前國內能夠落地的MDT主要集中在教學醫院和高級別醫院，但MDT對臨床診療的推進作用是有目共睹的。
一方面，茍欣教授提到，MDT能夠優化醫療方案，整合不同科室醫師的觀點，幫助患者得到更高的獲益。“尺有所短，寸有所長——每個醫生的知識結構不一樣，都有自己擅長的部分，也有自己的缺陷，如泌尿外科醫生對放療的使用、基因檢測的原理可能并不熟悉。而通過MDT模式的治療，可以讓各學科的醫生集思廣益，結合所有醫生的長處，給患者制定最合適的治療方案。”
另一方面，茍欣教授認為更為重要的，是MDT在醫師自我的學習和提高方面的作用。“各科室聚在一起，想要真正碰撞出觀點，真正實現MDT，就要求大家必須去讀書，必須去看文獻，必須要掌握新的知識，總不能反復去說幾句口水話。這也能促進我們臨床從業者加深前列腺癌各方面的知識，不論是基礎的、藥理的知識，還是外科治療、放射治療等所有治療方面的知識。”
最后，茍欣教授總結道：“在對指南的學習和實踐當中，我們還需要去學習指南背后的東西，從模糊的知識、知其然而不知所以然的狀態，到逐漸地了解指南為什么這樣推薦，為什么要出現新的變化——這樣才能成為一個優秀的泌尿外科醫生。”
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