肺癌腦轉移中國治療指南

肺癌患者腦轉移發生率高、預后差、自然生存時間短。近年來，隨著外科手術、放射治療和內科治療水平的不斷提高，肺癌腦轉移患者的治療選擇越來越多，生存時間得以延長。為了及時反映國內外肺癌腦轉移治療的新進展，進一步提高肺癌腦轉移患者的規范化治療水平，以下肺癌腦轉移中國治療指南，以供臨床醫師參考。

治療原則

肺癌腦轉移患者的治療應該在全身治療的基礎上進行針對腦轉移的治療，包括外科手術、全腦放療、立體定向放療、內科治療在內的多學科綜合治療，其目的是治療轉移病灶、改善患者癥狀和生活質量，最大程度地延長患者的生存時間。

放射治療

1、WBRT：

WBRT是腦轉移瘤的主要局部治療手段之一，可以緩解肺癌腦轉移患者的神經系統癥狀、改善腫瘤局部控制情況。WBRT對顱內亞臨床病灶有一定的控制作用，但因其受正常腦組織的劑量限制，難以根治顱內病變，約1/3腦轉移患者WBRT后顱內病變未控，50%腦轉移患者死于顱內病變進展。WBRT僅可延遲0.5～1年顱內新發病灶的出現，甚至有的患者在WBRT過程中又出現新的顱內轉移灶。

在SRT和內科治療等迅速發展的今天，很多NSCLC腦轉移患者生存時間明顯延長，腦轉移進展時間延遲，即使對于多發性腦轉移瘤的患者，約50%亦可避免接受WBRT。因此，對于就醫條件許可、隨診方便的NSCLC腦轉移患者，應盡可能推遲WBRT，留待作為挽救治療手段。WBRT的適應癥包括：

（1）NSCLC腦轉移患者立體定向放射外科治療（stereotactic radiosurgery, SRS）失敗后的挽救治療；

（2）＞3個病灶的NSCLC腦轉移患者的初始治療，聯合SRS局部加量；

（3）NSCLC腦轉移患者顱內轉移灶切除術后的輔助治療；

（4）對廣泛腦膜轉移的肺癌患者綜合應用WBRT與椎管內化療，對有脊膜轉移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療；

（5）廣泛期SCLC伴有腦轉移的患者，無論是否有癥狀，也無論轉移病灶多少，均可行WBRT，SCLC患者發生腦轉移時WBRT通常是首選治療手段，主要原因是多發腦轉移的發生概率高；

（6）SCLC患者既往接受過PCI治療，之后出現多發腦轉移時，可慎重再次選擇WBRT。

目前總體認為，大部分肺癌腦轉移患者WBRT照射劑量和分割方式為30 Gy（分10次完成）和40 Gy（分20次完成）。對預后差的腦轉移患者，如多發、老年患者，可考慮予以20 Gy（分5次完成）的短療程WBRT分割方案。

對于初診肺癌腦轉移且未行全身治療的患者，不建議予以短療程WBRT，主要考慮該原發腫瘤可能對全身治療比較敏感，患者可能獲得生存獲益，短療程放療會給患者帶來晚期毒性反應。全腦全脊髓放療的劑量和分割方式為全腦40 Gy（2 Gy/次，分20次完成）、全脊髓36 Gy（1.8 Gy/次，分20次完成）。

治療中應充分考慮患者的癥狀、腦轉移病灶的數目、腦水腫情況以及對認知功能的影響，合理地選擇劑量分割，并結合術后、SRT進行進一步的研究。

2、SRT：

腦轉移SRT包括SRS、分次立體定向放射治療（fractionated stereotactic radiotherapy, FSRT）和大分割立體定向放射治療（hypofractionated stereotactic radiotherapy, HSRT）。2006年，美國放射腫瘤學會（American Society for Radiation Oncology, ASTRO）和美國神經外科醫師協會（American Association of Neurological Surgeons, AANS）聯合定義SRS為單次劑量或者2～5分次的SRT。

SRS具有定位精確、劑量集中、損傷相對較小等優點，能夠很好地保護周圍正常組織，控制局部腫瘤進展，緩解神經系統癥狀，且對神經認知功能影響小，已逐漸成為腦轉移瘤的重要治療手段。最初SRS僅推薦用于單發小體積轉移瘤的治療，但隨著放療機器和圖像引導設備的日漸先進，SRS與FSRT的適應證越來越廣泛。目前，SRT和FSRT治療的主要適應證為：

（1）單發直徑4～5 cm以下的轉移瘤（SCLC除外）的初程治療；

（2）≤4個轉移灶的初程治療；

（3）WBRT失敗后的挽救治療；

（4）顱內轉移灶切除術后的輔助治療；

（5）既往接受SRS治療的患者療效持續時間超過6個月，且影像學認為腫瘤復發而不是壞死，可再次考慮SRS。RTOG 90-05研究探討了SRS治療復發性原發腦瘤或腦轉移瘤的耐受劑量，以SRS治療后3個月內發生4～5級或不可逆的3級神經毒性為觀察終點，結果顯示，SRS的最大耐受劑量在腫瘤最大徑≤2 cm、2.1～3 cm和3.1～4 cm時分別為24 Gy、18 Gy和15Gy；

（6）局限的腦膜轉移灶WBRT基礎上的局部加量治療。

對于1～4個病灶的腦轉移瘤，單純SRT比單純WBRT具有生存優勢，且能更好地保留認知功能。多項研究結果表明，＞5個甚至＞10個轉移病灶應用SRT作為初程治療，亦可達到不劣于寡轉移灶的局部控制率（disease control rate, DCR）。因此，SRT在多發腦轉移瘤的治療中展現了越來越大的潛力。

不可否認的是，接受單純SRT治療的患者顱內遠處失敗率高于WBRT，所以對于多發性腦轉移瘤患者，初程SRT后需進行密切隨訪，一般2～3個月復查1次，監測顱內新發病灶的發生情況，并且對患者進行顱內轉移風險分層。顱內轉移的高危因素包括＞4個轉移灶、顱外疾病未控、轉移灶體積＞6 cm3以及原發灶診斷和腦轉移診斷時間＜60個月等，推薦對于高危患者行SRT聯合WBRT，反之則行單純SRT。

對于大體積病灶（通常為＞3 cm），單次SRS難以達到良好的局部控制效果，且治療毒性明顯提高，因此建議采用FSRT。有研究顯示，采用SRS或FSRT或HSRT治療大體積腦轉移瘤的1年DCR為61%～96.6%，不良反應可耐受。FSRT的單次劑量建議3.5～4 Gy，總劑量52.5～60 Gy。對于體積巨大的病灶，可采用分段放療的模式，給予40～50 Gy后，休息1～2個月，待腫瘤縮小后再進行補量。

由于顱內腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療后患者極易復發，故術后行術區局部調強適形放療（對術區較大者）或FSRT治療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預后較好的患者。對于孤立腦轉移患者，包括大體積病灶，術后SRS或FSRT可以達到WBRT聯合手術的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。

3、同步加量放療：

對不適合SRS但預期生存時間仍較長的患者，可采用WBRT聯合轉移灶同步加量的調強放療技術（intensity modulated radiation therapy， IMRT）。多個研究顯示，采用IMRT或螺旋斷層放射治療技術實現WBRT聯合腫瘤病灶同步加量，其療效優于單純WBRT，和SRS的差異無統計學意義。如果放療1個月內的增強MRI檢查發現腦轉移灶離海馬距離＞2 cm，則可以使用保護海馬的同步加量技術，在提高療效的基礎上進一步保護記憶和認知功能。

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