別只看賊吃肉，也要關注賊挨打

以針對PD-1、PD-L1為代表的免疫檢查點抑制劑的治療（以下簡稱免疫治療）已經對腫瘤的臨床治療產生了巨大的影響，尤其在2018年之后，免疫制劑和免疫治療逐漸進入了大眾的視野，憑借著藥物作用的廣譜、低毒、療效持久等特性，免疫治療很快被臨床醫生們所認可，也被眾多患者所主動尋求。俗話說的好“是藥三分毒”，即使免疫治療是通過調動患者自身免疫功能進行抗腫瘤治療的，其治療所帶來的不良反應也不應該被忽視。這就如同我們生活中常說的“別只看賊吃肉，也要關注賊挨打”。

在一項包括125項臨床試驗、涉及20128名患者臨床資料的薈萃分析結果顯示：使用免疫制劑實施免疫治療的時候，所有級別的不良反應事件的總體發生率平均為1.66%，在這其中，3級或3級以上的嚴重不良事件的平均發生率為0.11%，這樣的不良反應發生率或者嚴重程度與傳統的腫瘤治療手段，如化學藥物治療、靶向藥物治療的不良反應相比，確實是低了很多，甚至不是一個數量級上的差距。除此以外，免疫制劑所導致的不良反應也與既往治療手段中的常見不良反應有所差異，主要包括：疲勞（發生率約為18.26%）、瘙癢（10.61%）、腹瀉（9.47%），最常見的3級及3級以上的不良反應主要是疲勞（0.89%）、貧血（0.78%）、天冬氨酸轉氨酶升高（0.75%），而這些不良反應多數情況下根據具體情況給予對癥處理即可以獲得緩解或者改善。

目前，主流的免疫治療是通過阻斷免疫檢查點通路并重新激活免疫系統功能，產生對腫瘤細胞的繼續消滅、殺傷作用，也正是因為如此，在免疫制劑發揮治療作用的同時，也會引起一系列的自身免疫癥狀，這被稱之為免疫相關不良事件（irAE），包括各種內分泌功能紊亂和其他自身免疫樣疾病，其中發生率最高的依次為：甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、高血糖、腎上腺功能亢進等。

同時，還要關注一些組織、器官的免疫不良反應，如皮疹、免疫性肝炎、肺炎、腎炎、心肌炎、胰腺炎等，這些器官發生的特異性不良反應往往可以表現出相關的癥狀或者檢查的異常，如出現呼吸困難、腹瀉、轉氨酶升高、大量蛋白尿、脂肪酶升高、心律失常等等。對于這些癥狀的出現，在臨床上應該引起醫生、患者、患者家屬的高度重視，這些反應也有可能成為某些臟器發生免疫反應的早期征像，也是提示患者需要立即就醫的主要依據。

由自身免疫性因素所介導的不良反應疾病的發生往往是很嚴重的，甚至可能會危及生命。在臨床上，免疫性肺炎是接受免疫治療患者治療相關性死亡的最常見原因。肝炎也是最有可能發生嚴重不良事件的副反應之一。對于嚴重毒副反應的處理，其基本原則就是停用免疫治療，然后在第一時間里使用大劑量的激素，如糖皮質激素進行對癥處理。但是，糖皮質激素不是解決所有不良反應的唯一良藥，在臨床治療中，還需要針對出現的內分泌毒性實施對應的處理，如免疫治療期間出現甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進等，就需要同時補充甲狀腺素，或者使用Beta受體阻滯劑進行處理。而且，在處理內分泌毒性期間，免疫治療藥物一般不需要停藥，只需要定期復查甲狀腺功能即可。

此外，某些免疫檢查點抑制劑會有一些自身特定的不良反應，如卡瑞利珠單抗會出現的反應性毛細血管增生癥，多數情況下出現在頭面部、軀干等部位，表現為紅痣型、珍珠型、桑椹型、斑片型、瘤樣型，其中尤以前兩者為多見，一般在用藥一周后即開始出現，可逐漸增多、增大，一般在3~4月便不再增長并出現萎縮，這樣的反應大多不需要特殊治療，當出現破潰、出血等反應時，可以采取局部壓迫止血、局部藥物使用、激光治療或者使用小分子血管抑制劑對癥治療即可。

免疫治療作為當前最熱門的抗腫瘤治療手段，給我們的治療帶來了很多意想不到的治療療效，也確立了其在抗腫瘤治療上的地位和作用。但是，有一點是明確的，臨床上切不可只追求其療效，而忽略或者輕視其不良反應。知己知彼，百戰不殆，如此方能從容應對免疫治療期間出現的不良反應。

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