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經典病例分享——奧希替尼圍繞治療全程，跨線協同，為末期NSCLC伴隨EGFR 21外顯子L858R突然變化患者產生長期性存活！
EGFR酪氨酸激酶緩聚劑（TKI）是治療EGFR突然變化非小細胞肺癌（NSCLC）的規范治療藥品。奧希替尼做為第三代EGFR-TKI，在臨床研究和真實的世界中都主要表現出了出色的功效和安全系數。
伴隨著FLAURA科學研究結果發布，奧希替尼變成初次無進度存活期（PFS）及總存活期（OS）雙獲益的EGFR靶向治療藥物，擺脫了EGFR原有的服藥布局，走上一線治療計劃方案的序列。
對于末期腦轉NSCLC怎樣制訂全程治療對策，做到更強的治療實際效果呢？下邊這則由浙江省人民醫院門診呼吸科穆德廣專家教授精英團隊、彭玲醫師出示的肺癌臨床醫學診治案例，堅信會為大伙兒產生許多 啟迪。
病案一覽
? 病歷詳細介紹：
五十歲女士患者，于17年12月25日就醫。患者一月前無顯著發病原因下出現頭疼，呈漲痛，NRS得分一分，偶有頭昏，歇息后可減輕；無主題活動后胸悶氣短，無胸口痛，無發燙，無咳嗽痰多；頭痛頭暈病癥加劇，伴隨視物模糊。
? 本地醫院門診影像診斷查驗：
肺臟CT：左肺上葉周邊型肺癌考慮到。
頭部MRI：腦多發性轉移瘤考慮到。
右邊基底節區、右后腦及左邊丘腦半球型內由此可見大小不一的類環形長T1長T2數據信號，疾病多坐落于灰白質交匯處，提高掃描儀后由此可見疾病顯著加強；最大者疾病呈環狀加強，中間見無加強區，于腦本質內末見顯著出現異常數據信號，灰白質遍布一切正常。
? 住院查驗：
住院體檢：神清，精神實質軟，走動不穩，殘疾輪椅送入醫院病房；PS 三分，頭部脹痛，NRS 三分；雙肺濕啰音清，未聞及啰音；腹軟，無壓疼，下肢不腫。
實驗室檢查：血常規檢查、尿常規檢查、便常規體檢均一切正常；肝、腎臟功能一切正常；腫瘤標識物：癌胚抗原（CEA）183.1 ng/ml。
影像診斷查驗（PET-CT）：
左肺上葉尖后半段稍密度高的硬塊影，伴FDG新陳代謝出現異常提高，周邊伴少量發炎；疾病周邊數枚小結節影，末見FDG新陳代謝，考慮到遷移可能；
左肺門、縱隔主動脈弓旁、左頸部區多發性淋巴結節顯示信息FDG新陳代謝提高，考慮到多發性淋巴結轉移灶；縱隔隆突下另見淋巴結節顯示信息伴FDG新陳代謝提高，提議緊密隨診。
肺癌相應檢查：
腦脊液檢查：腦脊液壓力出現異常上升、腦組織中尋找異形體細胞，考慮到腺癌。
基因檢查情況：2018-12-31檢驗，肺穿刺活檢顯示信息：EGFR 21外顯子L858R突然變化；腦組織12遺傳基因呈陰性。
基本確診結果：
左肺腺癌伴腦膜炎遷移；cT1bN3M1c，IVb期；EGFR L858R突然變化。
治療全過程
第一階段：奧希替尼80mg QD治療
2018年一月，患者診斷為EGFR L858R 末期NSCLC伴腦轉后，充分考慮患者PS得分差、顱內壓高的狀況，急待減輕病癥，馬上采用了三代EGFR-TKI奧希替尼（80mg QD）一線治療。
服藥三天后，患者頭疼明顯減輕、視物模糊改進；服藥7天后，主題活動工作能力轉好，頭疼病癥消退。接受奧希替尼治療期內，患者肺疾病顯著變小、腦部遷移疾病合理改進，患者做到PR（一部分減輕）。
奧希替尼服藥13月的肺臟CT結果
奧希替尼服藥12個月的頭部MRI
第二階段：奧希替尼 安羅替尼治療
奧希替尼80mg治療14月后，患者肺臟CT顯示信息出現PD（病癥進度），依據英國我國綜合性癌病治療互聯網（NCCN）手冊強烈推薦，針對奧希替尼抗藥性后無癥的患者，再次保持奧希替尼治療加部分治療。但患者回絕放化療，對放化療也是有顧忌。
因為患者肺部病灶擴大，未行進一步機構或是液體活檢確立抗藥性體制；而單藥抗毛細血管治療沒有二線臨床醫學直接證據，故今年二月至今年4月，對患者采用奧希替尼協同安羅替尼治療計劃方案。
奧希替尼 安羅替尼治療期內肺臟CT結果
今年4月時，患者肺部病灶平穩，但腫瘤標識物CEA不斷上升，依照手冊不用變更治療對策；但和患者和親屬溝通交流后，規定變更治療計劃方案。
是不是再次保存奧希替尼？根據判別分析描述性研究數據信息和奧希替尼的腦轉防止功效，精英團隊決策：再次給與奧希替尼，另外再加腺癌的規范化療方案：培美曲塞 Ⅳ。
肺部病灶CT結果
第三階段：奧希替尼 培美曲塞 Ⅳ
功效評定：SD（病癥平穩），實際影像診斷評定狀況見下面的圖，肺部病灶平穩，頭部MRI再次保持CR（放任不管）；腫瘤標識物CEA不斷降低。
奧希替尼 培美曲塞 Ⅳ治療的肺臟CT結果
病例分析
這名患者從17年12月份診斷為EGFR L858R突然變化IV期NSCLC后，從一線到三線，奧希替尼圍繞治療全程。在全部治療全過程中，奧希替尼單藥治療的PFS做到14月。
病癥進度后采用了奧希替尼協同安羅替尼、奧希替尼協同放化療的對策，肺部病灶平穩，腫瘤標識物也在不斷降低。現階段，該患者OS早已超出34月，迄今仍在生存中。
患者治療全過程
有關奧希替尼抗藥性后的協同計劃方案，臨床醫學一直在探尋抗血管生成藥品協同EGFR-TKI是不是能夠減緩抗藥性過程或增加存活獲益。 安羅替尼是一種新式的多靶標蛋白激酶TKI，其顯示信息出抑止腫瘤毛細血管形成和生長發育的特異性。
有研究發現應用不一樣種類的肺癌細胞株和不一樣的移殖實體模型發覺FGFR1促長繼發性抗藥性，而安羅替尼根據抑止FGFR1轉錄因子抑止繁衍、細胞凋亡和細胞周期[1]。
因而，FGFR1可能是EGFR突然變化NSCLC和繼發性抗藥性患者中的潛在性治療靶標。本實例中抗藥性后采用奧希替尼協同安羅替尼針對無抗藥性靶標突然變化的患者，出示了新的治療挑選，無化療方案也可以提升 患者的依從。
特別注意的是，腦轉是肺癌遠方遷移的最普遍位置之一，而腦轉患者愈后較弱，促使這類患者也成為了臨床醫學治療的難題。
I期臨床實驗BLOOM提醒奧希替尼對于軟腦膜炎遷移具備提升功效，41例患者接受每天160Mg使用量的奧希替尼治療，在其中軟腦膜炎遷移患者的負相關減輕延遲時間（DoR）做到15.2個月，客觀緩解率（ORR）為41%[2]。
FLAURA科學研究顯示信息，奧希替尼一線治療能夠增加患者CNS遷移的時間，并減少CNS進度率，對CNS遷移有防止功效[3]。AURA科學研究顯示信息，22例合拼腦膜炎遷移的患者中，奧希替尼治療的ORR能夠做到55%，負相關PFS 11.一個月，負相關OS 18.8個月[4]。
本例為末期肺癌伴腦膜炎遷移患者，且愈后較腦本質遷移更差。根據奧希替尼入腦濃度值高，腦部減輕快速的特性，是腦轉患者的首選藥品。
該患者自接受奧希替尼治療至今，腦部疾病獲得快速控制，且合理長久，迄今年十月患者都處在優良的控制情況。
奧希替尼治療前后左右腦部疾病狀況比照
權威專家評價
奧希替尼是第三代EGFR-TKI，除開對T790M突然變化有極強的抑制效果，對普遍的L858R/Del19等待點突變也是有強力的抑制效果。因而，奧希替尼無論是用以一線治療還是后線治療，都能充分發揮非常好的抗腫瘤功效。
而且，對比一、二代TKI，奧希替尼的入腦工作能力更強，實際效果更強。
本實例的患者早已歸屬于肺癌的末期環節，且EGFR 21外顯子L858R突然變化的患者相比于19del突然變化愈后更差，該患者在診斷之初挑選奧希替尼治療是很恰當的挑選，也是得到 長期性存活的重要緣故。
特別注意的是，本實例在患者病癥進度后，開創性的選用奧希替尼“跨線協同、線線應用”的計劃方案，患者的病況依然獲得不錯的控制，現階段仍接受奧希替尼協同治療中。
這提醒大家，在臨床教學中能夠依據患者抗藥性后基因變異檢驗和病癥工作進展，再次奧希替尼加量或協同治療，精準醫療挑選最好治療計劃方案。
現階段，奧希替尼憑著其存活獲益優點，早已變成各種手冊強烈推薦的一線治療優選藥品。奧希替尼一線治療后的抗藥性體制現階段現有較多探尋，根據全方位的基因檢查能夠具體指導事后的治療。
針對遲緩進度或獨立疾病的奧希替尼抗藥性患者，能夠再次服食奧希替尼協同其他治療（如放化療）；針對奧希替尼抗藥性后沒有其他治療靶標的患者，能夠考慮到放化療這些。
權威專家介紹
穆德廣專家教授
浙江省人民醫院門診呼吸內科負責人
主任醫生，博士研究生
兩岸醫療衛生溝通交流學好干預吸氣學技術專業聯合會委員會
浙江針灸學會吸氣系病聯合會常委會
彭玲專家教授
浙江省人民醫院門診呼吸科
副高職稱，腫瘤學博士研究生
我國臨床醫學腫瘤學好（CSCO）免疫系統治療權威專家聯合會委員會
我國臨床醫學腫瘤學好（CSCO）患者教育專家聯合會委員會
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