ASCO指南 | 五問五答，知曉乳腺癌如何根據分型進行新輔助治療

新輔助治療最初用于不能接受手術治療的局部晚期患者。隨后，新輔助治療在可手術乳腺癌患者中也得到廣泛研究和應用。多項研究顯示，新輔助治療可以增加保乳手術的幾率，并支持可手術患者進行新輔助治療。

ASCO召集了專家組，對乳腺癌新輔助治療相關文獻進行了系統性回顧，并針對相關問題提出了推薦建議。

本指南旨在為乳腺癌患者提出新輔助全身治療方案的最佳建議，包括化療、內分泌治療和靶向治療。專家小組強烈建議在考慮乳腺癌患者的新輔助治療方案時，應基于臨床表現、患者特征和乳腺癌亞型進行MDT討論。

解決的問題

浸潤性、非轉移性乳腺癌的最佳新輔助治療方案是什么?

目標人群

非轉移性乳腺癌

推薦要點

01

臨床問題1：哪些乳腺癌患者適合新輔助治療?

推薦1.1：新輔助化療是炎癥性乳腺癌(IBC)患者或確診為不可切除或局部晚期患者的首選治療方案，通過新輔助治療，不可切除腫瘤有可能成為可切除腫瘤（類型：非正式共識；證據級別：低；推薦強度：強）。

推薦1.2：腫瘤組織學類型、分級、分期以及雌激素、孕激素、HER2表達應常規用于指導臨床決策（是否進行新輔助化療）。目前無足夠證據支持使用其他免疫化學標志物、形態學標志物(例如，腫瘤浸潤淋巴細胞[TILs])或基因組圖譜用于指導新輔助化療（類型：非正式共識；證據級別：不充分；推薦強度：中）。

推薦1.3：高危HER2+或三陰性乳腺癌患者應接受新輔助全身治療，在這些患者中若發現殘留病灶應遵循輔助治療相關建議（類型：基于證據，利大于弊；證據級別：高；推薦強度：強）。

推薦1.4：新輔助全身治療后可能會減少手術范圍（保乳手術[BCS]和腋窩淋巴結清掃術）。若HR+，可予以化療±輔助治療，或內分泌治療（類型：基于證據，利大于弊；證據級別：中；推薦強度：中）。

推薦1.5：對于手術延遲患者（例如，為決策治療方案需進行基因檢測，延遲手術以便考慮重建方案）或不可避免延遲手術的患者，可予以新輔助全身治療（類型：非正式共識，利大于弊；證據級別：低；推薦強度：中）。

• 目前還沒有專門針對IBC或不可手術局部晚期乳腺癌患者的大型隨機臨床試驗，這些患者通常被排除在輔助治療和新輔助治療的臨床研究之外。基于II期臨床試驗數據、較早發表的非隨機臨床研究數據、專家共識意見和臨床經驗，ASCO專家組提出了目前針對這部分患者的最佳新輔助治療建議。

• 21基因檢測和70基因檢測被證實可預測輔助化療的獲益。但目前，還沒有探索相關基因用于指導是否接受新輔助化療的前瞻性臨床研究。

• CREATE-X和KATHERINE研究證實，在三陰性乳腺癌或HER2+乳腺癌患者中，新輔助治療后是否存在殘留病灶可改變輔助治療的方案推薦。

• 在可切除患者中，新輔助治療方案配合合適的輔助治療方案可改善保乳手術成功率，并可能減少腋窩淋巴結切除術范圍。在HR+/HER2-乳腺癌中，新輔助內分泌治療與化療具有相似的臨床應答率，是合理的治療選擇。

• 在資源受限以及公共衛生危機期間（例如COVID-19新冠病毒流行期間），醫療資源有限（包括手術）。在此情況下，可進行新輔助治療以控制局部疾病并阻止遠處轉移或擴散，直至可進行手術。

• 此外，在一些臨床情況下，延遲手術可能是首選方案。例如，對于有明確化療適應證的患者，若懷疑攜帶BRCA1或BRCA2基因突變，并考慮進行雙側乳房切除術，推遲手術是合理的，直至有基因檢測結果并討論重建方案。在這種情況下，由于新輔助治療和輔助治療的長期療效相當，可考慮選擇新輔助治療。

02

臨床問題2：如何評估新輔助治療的有效率？

推薦2.1：接受新輔助治療的患者應定期進行臨床檢查以監測治療反應。乳房成像應被用于確認是否臨床進展，以指導手術計劃。隨訪時，應使用乳房X線照片、超聲或磁共振成像（類型：非正式共識；證據質量：不足；推薦強度：中）。

推薦2.2：血液樣本和組織樣本的生物標志物檢測不應用于監測接受新輔助治療患者的療效（類型：非正式共識；證據質量：不足；推薦強度：強）。

推薦2.3：病理完全緩解（pCR）定義為乳腺和淋巴結的無侵襲性疾病，應被用于監測治療反應，以指導臨床決策（類型：非正式共識；證據質量：不足；推薦強度：中）。

03

臨床問題3：對于三陰性乳腺癌患者，推薦哪些新輔助全身治療方案?

推薦3.1：臨床結節陽性和/或至少T1c分期的三陰性乳腺癌患者應予以含蒽環和含紫杉類新輔助治療方案（類型：基于證據；證據質量：高；推薦強度：強）。

推薦3.2：除參加臨床試驗之外，cT1a或cT1bN0分期三陰性乳腺癌患者不應接受新輔助治療（類型：基于證據；證據質量：高；推薦強度：強）。

推薦3.3：卡鉑可作為三陰性乳腺癌患者新輔助治療方案的一部分，以增加pCR。使用含卡鉑治療方案應考慮平衡潛在的獲益和風險（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：中）。

推薦3.4：沒有足夠的證據支持在早期三陰性乳腺癌患者的新輔助化療中常規加入免疫檢查點抑制劑（類型：非正式共識；證據質量：中；推薦強度：中）。

• 新輔助治療方案的選擇應與疾病的分期和亞型相對應。在臨床試驗之外，三陰性乳腺癌的新輔助治療方案與輔助治療方案相似，通常包括含蒽環類、紫杉類的多化療方案。在紫杉類中加入鉑類可考慮用于高臨床風險患者，以提高pCR率。例如，淋巴結陽性患者。

• 但是，加入鉑類之后是否能改善無疾病生存期（DFS）或總生存期（OS）尚不清楚。低風險人群或有心臟危險因素患者使用蒽環類藥物可能有相關風險，可以用紫杉類為基礎的治療方案代替，例如多西他賽+環磷酰胺或卡鉑（6個周期）。免疫檢查點抑制劑加入到新輔助治療中可能會增加pCR率，但長期結果和毒性反應仍需進一步評估。

04

臨床問題4：對于HR+/HER2-乳腺癌患者，應推薦何種新輔助治療?

推薦4.1：HR+/HER2-乳腺癌患者可以使用新輔助化療方案代替輔助化療方案，無需病理結果和/或腫瘤特異性基因檢測（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中）。

推薦4.2：對于絕經后HR+/HER2-患者，可予以芳香化酶抑制劑新輔助內分泌治療，以增加局部治療選擇。若無手術意向，內分泌治療可用于疾病控制（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：中）。

推薦4.3：對于絕經前HR+/HER2-早期患者，除參加臨床試驗之外，不應予以新輔助內分泌治療（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：中）。

• 對于HR+/HER2-患者，若不考慮手術時機，可予以新輔助化療，同時應予以相同的輔助化療方案。若病理信息來自手術切除樣本(即淋巴結狀態)或基因組檢測以確定化療是否合適，則不應予以新輔助化療。使用基因組分析來確定新輔助化療、新輔助內分泌治療方案還沒有嚴格考究，不推薦使用。

• 絕經后女性使用芳香化酶抑制劑新輔助內分泌治療與化療療效類似，可考慮用于期望腫瘤降期的較大腫瘤，但是，明顯的病理緩解較少見。對絕經前女性進行新輔助內分泌治療的研究較少，但現有數據表明，若需要降期，新輔助內分泌治療可能不如化療有效。

• 新輔助內分泌治療的最佳持續時間尚不清楚，因此應該進行個體化治療，并根據仔細評估患者臨床狀態和臨床反應以指導個體化治療。在新輔助內分泌治療關于腫瘤降期的研究中，大多數研究給予了3-6個月的治療。

05

臨床問題5：對于HER2+患者，應推薦何種新輔助治療方案?

推薦5.1：對于淋巴結陽性或高危淋巴結陰性HER2+患者，應予以蒽環類和紫杉類或非蒽環類為主的方案聯合曲妥珠單抗進行新輔助治療。帕妥珠單抗可與曲妥珠單抗聯合用于新輔助治療（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。

推薦5.2：對于T1a N0和T1b N0患者，除參加臨床試驗外，HER2+患者不應予以新輔助化療或抗HER2治療（類型：非正式共識；證據質量：中；推薦強度：中）。

• 與單獨化療相比，曲妥珠單抗加入細胞毒化療用于新輔助治療可提高pCR率2倍至3倍。加入帕妥珠單抗可進一步提高pCR率，但絕對獲益不一致，HR-患者和淋巴結陽性患者似乎獲益最多。抗HER2靶向治療+化療新輔助治療后，若術后發現殘留病灶，可進行T-DM1輔助治療。

參考文獻：

Korde LA, Somerfield MR, Carey LA, Crews JR, Denduluri N, Hwang ES, Khan SA, Loibl S, Morris EA, Perez A, Regan MM, Spears PA, Sudheendra PK, Symmans WF, Yung RL, Harvey BE, Hershman DL. Neoadjuvant Chemotherapy, Endocrine Therapy, and Targeted Therapy for Breast Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Jan 28:JCO2003399. doi: 10.1200/JCO.20.03399. Epub ahead of print. PMID: 33507815.

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