一直以來，直腸癌新輔助治療（nCRT）后“Watch & Wait”（等待觀察策略）都是備受爭議的話題。 2020年，《柳葉刀·腫瘤學》發布了國際大型直腸癌等待觀察策略數據，建議若直腸癌患者在開始等待觀察策略前3年內已達到并維持臨床完全緩解，可降低主動監測強度。

我國專家也編寫、發布了《直腸癌新輔助治療后等待觀察策略共識（2020 版）》。究竟直腸癌nCRT后何去何從？腫瘤外科醫生可以說是第一道關口，且看他們的思想碰撞。

正確引導患者 發揮學科優勢

王林 教授

北京大學腫瘤醫院王林教授表示：應用等待觀察策略，我國學者普遍處于態度積極、行動力遲緩的狀態，只在某些三甲腫瘤中心有小范圍開展。原因在于：首先，適合主動性等待觀察的病例恰好是直接手術治療的優勢亞組，而通常為了“安全”會慣性選擇“切掉算了”；其次，缺乏替代療法的知情同意；此外還有手術量績效的因素。

為癌癥治療做減法

王教授表示，多學科合作治療直腸癌本質上是“加法”，但需要經濟支撐。選擇主動性等待觀察需要接近半年的新輔助治療，并反復隨訪2~3年。需要投入的醫療、通勤住宿費用都不是小數目，同時并不是所有患者都能等待觀察成功。

王教授認為，直腸癌等待觀察策略的實施關鍵是讓患者知情，給患者選擇和希望。組織等待觀察成功、通過非手術治療獲益的患者進行個案分享，展示成功案例很有必要。

為患者提供客觀的再生率、轉移率等數據，做到讓患者心里有數也很重要。另一方面，該策略的實施還需要醫生觀念轉變，進一步明確腫瘤學中的新概念非常重要，如再生不等于復發、cCR的判斷標準等。

合理篩選適用人群

腫瘤治療發展至今，通過改進手術技術達到進一步改善生存、保留器官、提高生活質量空間不足。所以療效的提高主要依靠超前的理念。開展等待觀察策略，無疑為患者提供了更多人性化的選擇。

為確保安全性，要對適合實施該策略的患者進行仔細篩選，選擇轉移風險低、腫瘤負荷低的患者。整個評估、篩選過程需要由有經驗的外科醫生牽頭，和影像科、病理科、放療科、內鏡科等學科組成的MDT 一起協作。

另外，患者的性格特質不容忽視，根治期望高、思維激進的患者就不適合采用該策略。

王教授總結道，直腸癌等待觀察策略的爭議，全方位展示了腫瘤治療中的利與弊、舍與得。患者最實際的需求和知情權、學科間的合作與競爭，乃至對腫瘤、對生命的理解等問題都值得每一個腫瘤科醫生深思。作為醫生，我們要用數據說話，正確引導患者，才能真正發揮多學科協作的優勢。

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患者主導 不同目的采用不同方法

陳功 教授

“等待觀察策略無疑是對至今已有100多年歷史的以手術為主的治療理念的挑戰。”中山大學附屬腫瘤醫院陳功教授介紹，其實與過去相比，國內醫生的觀念已經發生了很大的轉變，不過認同并真正開展等待觀察策略確實還是少數。

一方面，直腸癌患者nCRT后約20%~30%可真正能夠達到cCR，概率不是很高。另一方面，不得不說我國的醫患關系也是該策略難開展的一大阻力。

患者主導治療

比如一個患者nCRT后達到cCR，就面臨兩種選擇，仍然手術切除或選擇等待觀察。如果選擇手術，其風險就是切下來的組織可能找不到癌細胞。因為低位直腸癌手術治療可能無法保留肛門，如果患者付出了切除肛門、影響正常生活、降低生活質量等代價，切下來的組織卻沒有腫瘤，患者心理上確實不易接受。

但如果選擇等待觀察，又有再生、轉移的風險。到底選擇手術治療還是等待觀察，表面上看是醫生制定治療方案，但其實是由患者意愿主導的。患者傾向于保留肛門，維持正常的生理功能和生活質量，還是傾向于“安全第一”，很大程度上決定了治療的走向，由醫生來大力推動開展觀察等待策略是很有難度的。

理性看待研究數據

另外，由于無法針對該策略進行隨機對照研究，所有可以參考的數據都出自觀察性研究。陳教授表示，可以說目前關于等待觀察策略治愈直腸癌的數據尚不夠成熟。所以，盡管《柳葉刀·腫瘤學》發布的研究結果顯示，直腸癌患者開始等待觀察策略后3年、5年達到并維持cCR，2年內無再生概率非常高，分別達到97.3%和98.6%。

這樣的結果確實令人振奮，但不應忽視的是，該研究也是多中心回顧性研究，并且納入的中心對cCR的判斷標準差異非常大。目前，cCR尚沒有統一標準，并且cCR也不能等同于病理完全緩解（pCR），理性看待研究數據也非常重要。

最后陳教授表示，醫生要正確引導患者，提高患者的認知。患者不正確的疾病認知容易導致亂診亂治、誤診誤治。一定要讓患者充分知情，明確兩種方法各自的優劣，以及自己真正的需求，為不同目的，選擇不同方法，從而幫助患者做出合理的選擇。

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