近兩年，免疫檢查點抑制劑無疑是最成功的腫瘤免疫療法之一，已經改變了NSCLC的治療前景。

目前獲批用于肺癌的四大PD-1/L1將晚期肺癌不到5%的五年生存率一下提高到16%，翻了整整3倍，讓不少患者乃至醫生為之振奮。

免疫療法正在逐漸成為治療晚期非小細胞肺癌的“特效”藥物。大部分肺癌病友對PD-1治療還存在很多疑問，今天我們就來一一解答。

01什么是肺癌的PD-1/L1治療？

免疫療法是一種利用患者的免疫系統抵抗癌癥的療法。PD-1/L1治療稱為免疫檢查點抑制劑療法，是免疫治療中的一類。

免疫檢查點抑制劑療法是指：PD-1是T細胞表面的一種蛋白質，有助于控制人體的免疫反應。

當PD-1與癌細胞上另一種稱為PDL-1的蛋白質上結合時，就會阻止T細胞（一種免疫細胞）殺死癌細胞。

而PD-1抑制劑與PDL-1結合，從而解除T細胞的免疫抑制，重新獲得殺死癌細胞的能力。

02目前FDA批準的用于治療肺癌的PD-1/L1有哪些？

FDA批準了四款免疫檢查點抑制劑Nivolumab（O藥），pembrolizumab（K藥），atezolizumab（T藥）和durvalumab（I藥）用于非小細胞肺癌的治療。

03各個肺癌PD-1/L1獲批的適應癥是什么？

04肺癌患者如何選擇PD-1/L1？

四款免疫檢查點抑制劑究竟如何選擇是肺癌患者最關心的問題之一，下面幾張表格為大家詳細清晰的總結了用藥方案的選擇。

無突變的非小細胞肺癌

晚期肺癌一線免疫治療方案：

晚期肺癌二線免疫治療方案：

晚期肺癌三線免疫治療方案：二級推薦，納武利尤單抗。

三期不可切除的非小細胞肺癌：三級推薦，放化療后接受度伐利尤單抗鞏固治療。

有突變的非小細胞肺癌

對于EFGR/ALK陽性的NSCLC進行免疫治療目前尚缺乏充分證據，IMpower150研究亞組分析結果顯示以下方案具有一定效果：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇。

05使用PD-1/L1之前需要檢測哪些指標？

目前，臨床醫生同時參考TMB和PD-L1表達作為肺部免疫治療和化療治療標志物。Rossy之前給大家整理過一篇解讀預測PD-1療效五大生物標記物的文章，大家可以參考：如何提前預知PD-1的療效？五大預測因子全面解析！

1PD-L1

目前認為腫瘤組織PD-L1的表達是抗PD-1/PD-L1治療前選擇優勢人群比較合理的標志物。

但同時，PD-L1檢測也存在很多問題，比如存在空間異質性，腫瘤的一小部分能否代表整個腫瘤的整個狀態？同時還存在時間異質性，因為進行治療以后，PD-L1的表達狀態會發生變化。免疫組化檢測沒有標準化，PD-L1免疫組化染色抗體有多種，不同抗體檢測陽性一致率僅為73%-76%，都會影響到檢測的結果。

2TMB

目前研究顯示TMB/bTMB作為ICIs治療效果的預測標志物尚存在較大爭議。

小結

對于那些剛剛確診的晚期非小細胞肺癌的國內患者，國內肺癌治療界一般都會建議做一個PD-L1檢測。如果PD-L1≥50%，無論是鱗癌還是非鱗癌，初治的、無基因突變的非小細胞肺癌病人都可以用K藥治療，以取得當前最大的生存獲益機會。

當然，對于免疫檢查點抑制劑的臨床應用，美國都是研究最多且臨床經驗最豐富的，美國權威的肺癌專家根據目前有關TMB和PD-L1的信息對患有肺癌的化療和/或免疫治療患者進行分層。

• 對于具有高PD-L1表達和TMB的“熱”或發炎腫瘤的患者，給予抗PD-1單一療法。
• 對于PD-L1高表達但TMB較低的患者，給予化學免疫療法。
• 對于那些TMB較高但PD-L1表達低或陰性的患者，給予化學免疫療法或抗PD-1 / CTLA-4療法。
• 此外，對于具有低TMB和低或陰性PD-L1表達的“冷”或非發炎腫瘤的患者，在有或沒有免疫療法或可能的細胞免疫療法的情況下進行化療。Rossy提醒廣大的肺癌患者，在使用PD-1之前，一定要選擇權威的檢測公司進行生物標記物檢測，然后要咨詢北上廣甚至美國知名的肺癌專家制定精準的用藥方案，也可以咨詢全球腫瘤醫生網醫學部。

06PD-L1低表達的患者可以使用PD-1么？

對于那些剛剛確診的晚期非小細胞癌患者，只要PD-L1表達陽性，無論是鱗癌還是非鱗癌，都可能從K藥單藥治療初治的中獲得生存獲益，從而延長生命。也有專家建議，PD-L1表達在1-49%之間的患者，如果可以耐受化療的話，患者也可以采用K藥加上化療的方案。

07對于PD-L1檢測陰性的初治患者，可以用PD-1嗎？

最近多個PD-1單抗聯合化療的研究結果則證明，即使PD-L1檢測陰性，或者沒有條件檢測PD-L1， PD-1單抗聯合化療治療也能為鱗癌或非鱗癌非小細胞肺癌患者帶來單純化療更顯著的生存獲益。

對于PD-L1陰性的非小細胞肺癌的病人，無論得的是鱗狀還是非鱗狀非小細胞肺癌，如果之前未曾接受化療治療，在接受K藥聯合化療治療后，相比僅接受化療治療的病人，都可獲得更長的生存獲益，這樣的數據，對于那些PD-L1表達陰性或沒有條件檢測PD-L1的病人是一個利好的消息。

08正在接受化療的病人能否換用或添加PD-1嗎？

無論得的是鱗狀還是非鱗狀非小細胞肺癌，K藥聯合化療治療治療的效果肯定比單用化療好，但正在用化療的病人換用PD-1單抗是否也能獲得比單用化療更好的療效呢？

放療和化療之后會殺死一些腫瘤細胞，從而釋放腫瘤抗原，激發人體免疫，這個時候，如果再給與PD-1單抗治療，理論上來說，抗腫瘤效果會更強。當前也有初步的研究結果表明，在同步放化療之后進行PD-1單抗或PD-L1單抗的免疫維持治療，效果很好，顯著延長生命。

09剛剛確診的病人，是先開始化療，耐藥后再選擇PD-1還是直接用PD-1？

對于那些剛剛確診的晚期非小細胞癌患者，早用PD-1單抗，比晚用帶來更優越的生存獲益。

10PD-1耐藥后怎么辦？

PD-1抑制劑有效的病人，一般療效持久；但是，目前已經觀察到30%左右的患者，出現了疾病的耐藥。克服耐藥的關鍵，主要是兩點：

首選，如果可能，可以通過對新增的或者不斷增大的耐藥部位，進行穿刺活檢和深入的免疫分析，找到耐藥的原因，根據原因治療。比如，有的病人是由于TIM-3、LAG-3或IDO代償性高表達；那么選擇，PD-1抑制劑聯合TIM-3抑制劑、LAG-3抗體、IDO抑制劑，就是最好的治療方案。

其次，對于不能明確耐藥原因的病友，可以結合具體病情，選擇最佳的聯合搭檔，逆轉耐藥，延長生存期；或者，更換為放化療、介入、射頻、粒子植入等傳統治療。

最后，也是最重要的一點：越來越多的證據支持，PD-1抑制劑這類免疫治療，應該在患者一般情況比較好，腫瘤負荷比較小的時候，盡早用。

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