如此典型的囊腔型肺癌，居然診斷為局灶性肺氣腫伴感染？

（文中含手術標本展示，請注意）

朋友咨詢病例：

前言：到醫院做胸部CT，影像科出具的報告是第一道關，如果這時方向有偏差，后面接診的醫生如果也只看報告或不仔細看影像，或者非專科醫生只會看報告，不會看影像，可能會導致非常不好的后果，遺漏本該引起重視的疾病。而當這醫院如果足夠有名、足夠大，則更可能致不良后果。因為下級醫院也好，下級醫生也好不敢推翻大醫院的結論。今天分享一個類似情況的病例。

病歷資料：

患者某A，女性，68歲，是朋友發給我看的片子，我沒有問為什么去查胸部CT，有沒有呼吸道癥狀，或者之前有沒有查過。但只從分享給我的影像來看，我認為是非常典型的囊腔型肺癌。

我們一起來看看她的影像：

病灶1：右下葉背段磨玻璃結節，瘤肺邊界清，密度較為均勻，是純磨玻璃密度，輪廓也非常清楚。應該是原位癌可能性在點，也不能完全除外微浸潤性腺癌。

病灶2：主病灶，此層是片狀磨玻璃影，有實性成分，整體輪廓也是較為清楚的。

中間有較多含氣空腔，有的應該是擴張的支氣管。灶內血管與實性成分都有，整體邊緣較為清楚。磨玻璃的成分也明顯。

病灶內部較多囊腔，囊腔周圍明顯磨玻璃影，磨玻璃影內與囊壁處有密度高的結構走行（考慮血管影）。磨玻璃成分的邊緣很清楚，不似普通炎癥水腫的表現，沒有移行區域。

囊壁薄的地方甚薄，厚的地方甚厚，也就是說囊壁厚薄不均，并伴實性成分與血管進入穿行。

實性成分可見（粉色箭頭）；囊壁不均。

整個病灶內顯得較為僵硬，凌亂。

磨玻璃部分也是密度不增多，并含小的空腔。

整體上是囊腔性病灶。

灶內血管增粗紊亂，血管明顯多于正常肺組織內的數目。

支氣管通氣征（紫色箭頭），是不是可以認為是病灶有形成分有一定收縮力，導致灶內細支氣管擴張。如果是炎性，應該有滲出水腫導致支氣管閉塞，或肺實質實變而實變內的支氣管通氣明顯。肺實質內是磨玻璃密度，而灶內支氣管通氣，這無法用炎癥解釋。而且此層面見病灶邊緣缺乏膨脹性，而是有點往里面凹的，也說明存在一定收縮力。與炎性的水腫是不太符合的。

邊緣區域也是凌亂與雜亂的，并有許多空腔狀區域。

邊緣磨玻璃密度。

醫院報告：

我的意見：

這個病灶巨大，混合磨玻璃密度伴囊腔，灶內有支氣管擴張與血管穿行，整體瘤肺邊界與輪廓都清楚，再加上灶內血管紊亂、結構紊亂，血增粗。整體顯得僵硬，基本上就是浸潤性腺癌。而且右下也有磨玻璃結節考慮惡性范疇的。我們以前講，如果多發病灶，有的不容易定，有的肯定是肺癌（磨玻璃密度的適用），那么不太確定的這處也容易是肺癌，因為應該盡量用一元論來解釋。當然，在這個病例中，我是認為大的病灶也是典型的肺癌的，如果有人認為不典型或不好確定，那么可以參照我剛才的意見，因為右下是惡性的，所以中葉的也是惡性的。

經驗積累：

我曾手術的：

之前碰到過一個巨大磨玻璃病灶，手術后是浸潤性腺癌的，與這個非常像的，我們來瞧瞧：

右上葉磨玻璃影，與今天這個很像的：

上圖示胸膜牽拉（藍色箭頭）、病灶與胸壁之間的間隙（磚色箭頭）、病灶輪廓清楚，瘤肺邊界清（紅色箭頭）以及異常增粗血管進入（桔色箭頭），紫色箭頭示病灶分葉明顯。

上圖見異常增粗血管（桔色箭頭），瘤肺邊界清（紅色箭頭）以及病灶內部的支氣管通氣征（粉色箭頭）

上圖也見異常增粗血管以及微小血管進入（桔色箭頭）以及病灶內部的支氣管通氣征（粉色箭頭）

上圖見微血管進入（桔色箭頭），局部邊緣有毛刺征，不平（紫色箭頭）以及病灶內部的支氣管通氣征（粉色箭頭），感覺支氣管較為僵硬，缺乏韌性

胸膜牽拉（藍色箭頭）以及細毛刺征（紫色箭頭），病灶內的支氣管通氣（粉色箭頭），病灶內部有增粗血管（桔色箭頭）

病灶細毛刺征（紫色箭頭），病灶內的支氣管通氣（粉色箭頭），病灶內部有增粗血管（桔色箭頭），整體輪廓清楚，病灶顯僵硬

上圖示細毛刺

上圖示病灶貼邊走行的血管，血管也較為僵直（桔色箭頭），鄰近胸膜側有細毛刺（紫色箭頭），內部有異常擴張通氣的支氣管（考慮與腫瘤牽拉有關）

血管僵硬異常增粗（桔色箭頭），沒有隨著往無端逐漸變細，毛刺征明顯

密度低，病灶僵硬，內部新生血管多且亂，密度顯得雜亂

胸膜牽拉（藍色箭頭）以及內部血管（桔色箭頭），病灶輪廓較清，密度較低，有毛刺征（紫色箭頭）

異常血管征（桔色箭頭）以及細毛刺征（紫色箭頭）

支氣管通氣且表現僵硬（粉色箭頭）、邊緣細毛刺（紫色箭頭），病灶整體輪廓較清（紅色箭頭）

血管貼邊（桔色箭頭）病灶輪廓較清

胸膜牽拉以及血管貼邊，有微小血管分支進入病灶（桔色箭頭）

上圖示胸膜牽拉（藍色箭頭）、分葉及異常血管（磚色箭頭），病灶整體輪廓清（紅色箭頭）

異常血管征以及胸膜牽拉，輪廓清楚

我當時就判斷肯定是肺癌，在我的建議下做了手術。術中病理報告如下：

我曾網絡診斷的：

后來又碰到一個網絡咨詢的，也是類似的，下面是部分較明顯層面的截圖：

紅色箭頭示病灶整體輪廓，雖病灶密度較低，但仍輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示病灶內血管穿行；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征，雖毛刺較細也不是特別典型，但仍能看得出來的。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內或灶內血管穿行的情況，而且灶內血管感覺扭曲并略有增粗；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉。

紅色箭頭示病灶整體輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉；粉色箭頭示病灶內有些許偏高密度成分；整體感覺病灶密度不均雜亂。

輪廓清；灶內血管穿行以及雜亂密度；胸膜牽拉；灶內偏實性成分。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內，并呈現出截斷似的征象；灶內密度雜亂，并有少許實性成分（粉色箭頭）；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征。

桔色箭頭示病灶鄰近的血管呈血管彎征，并有血管異常增粗的表現；紅色箭頭示輪廓清；粉色箭頭示灶內偏實性成分；整體密度顯得雜亂和不均勻。

血管彎征；胸膜牽拉征；瘤肺邊界清楚；血管穿行；密度紊亂；輪廓清楚。

部分區域顯示灶內空泡征（黃色箭頭）；病灶輪廓清，密度不均雜亂。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內或灶內血管穿行的情況；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征。粗桔色箭頭示血管進入病灶后突然變細。

下面是這位網絡問診結友的交流情況：

感悟：

其實這三個病例其他醫生也沒有認為是肺癌，而且今天這個與網絡問診的那個還都是在比我所在醫院高級得多的醫院里就診的。在我手上手術的那個病例有了術后病理的支撐，讓我對此類病灶有了更大的信心去診斷。這其實也從另一方面說明我自己的病例分析與總結很有用，因為細致分析過，印象就會深，碰到類似的，馬上會想到之前碰到過差不多的。必要時找出當時的病例分析文章一對比，更會一目了然。

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