癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網百姓肺結節知識科普：
前言：在臨床工作或網絡咨詢中，有很多結友都非常用功學習了解肺結節知識，以致于大小、CT值、胸膜牽拉、分葉、血管征等都自己看的清清楚楚。所以問診的時候或門診溝通的時候，問得都非常專業。但我卻覺得有時候過于細致并無必要，也沒有多少實際價值。我之前也專門寫過問診的注意事項（問診分析（2023.7.7）：愉快的問診經歷！以及網絡問診注意事項）。近日有位結友的問診，前期工作做得真的細呀！我們再次結合她的病例來說明下結友們真正該關心的以及其實可以粗心的相關方面。
病史信息：
基本信息：
女 54歲 。
疾病描述：
葉主任您好， 遵您醫囑，這是2023年9月時間隔三個月復查結果，請您幫忙對照2023年6月份的看看是否變化，下一步我需要如何應對，謝謝您！
截止目前為止，已做6次復查:
第1次：2021年10月因頭昏住院，做了肺縱隔三維CT平掃，結論：左肺上葉尖后段（Im55）磨玻璃結節0.7＊0.6cm，性質待定。右肺下葉背段局限性肺氣腫。所及肝內類圓形低密度影。
第2次：2022年1月做了肺部CT，左肺上葉尖后段（Im80）磨玻璃結節影，大小7＊6mm。 右肺下葉背段約9mm類圓形透亮影。 所及肝內類圓形低密度影。
第3次：2022年7月做了肺部增強CT。結論：左肺上葉尖后段（Im80）磨玻璃結節影，7＊6mm，較前似略大、邊界較前清晰；右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前；所及肝內類圓形低密度影，考慮為囊腫。
第4次：2023年2月做了肺部增強CT，雙肺紋理清晰，雙肺上葉見少許磨玻璃密度結節影，較大者位于左肺上葉尖后段（ I m65)，大小約8x6mm，增強掃描評價受限；右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影；兩肺門影不大。氣管和支氣管形態、管徑無明顯異常，內腔通暢。縱隔內未見明顯增大淋巴結。 雙肺上葉少許磨玻璃密度結節影，最大者較2022-01似略大，密度略高，高疑早期腫瘤性病變（多中心性肺腺癌），2．右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前；3．所及肝內類圓形低密度影，多為囊腫。
第5次：2023年6月已做肺縱隔三維CT平掃＋增強，結論：雙肺紋理清晰，雙肺上葉見數個磨玻璃密度結節影，較大者位于左肺上葉尖后段（ I m67)，大小約8x6mm；右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影；兩肺門影不大。氣管和支氣管通暢。縱隔內未見明顯增大淋巴結；未見明顯異常強化。 復查，對比前片（2023年02月):1．左肺尖后段稍大磨玻璃密度結節較前略微增大；余雙肺上葉磨玻璃密度結節影較前相仿；建議隨診復查；2．右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前。
第6次:2023年9月做了肺支氣管三維CT高分辨平掃。雙肺紋理清晰，雙肺上葉見數個磨玻璃密度結節影，較大者位于左肺上葉尖后段（Im38）,大小約8?7mm，右肺下葉背段見直徑約9mm類圓形透亮影，兩肺門影不大，氣管和支氣管通暢，縱膈內未見明顯增大淋巴結。復查對比前片（2023.6）:1.左肺尖后段磨玻璃密度結節，較前稍飽滿，余雙肺上葉磨玻璃密度結節影較前相仿，建議隨診復查。2.右肺下葉背段局限性肺氣腫，同前。3.所及肝囊腫。
懇請您百忙之中能幫我看看片，對目前病情做一個研判，是已經需要手術了還是可以繼續觀察，雖然不想手術，也怕耽誤病情，錯過最佳手術時機，很是焦慮。有勞您了，非常感謝！
還有幾個小問題想請您指教:
1.雙肺上葉數個磨玻璃密度結節影，貼近胸膜了嗎？會粘連血管或器官嗎？血管有侵犯了嗎？有分葉嗎？能看到四個嗎？可以一起手術嗎？何時是最佳手術時機？是中心性肺腺癌？能否楔切切除？
2.左肺上葉尖那個8?7mm結節變大了,CT報告顯示稍飽滿是表示增大？有變化？密度變高了嗎？還是純磨玻璃肺結節吧？是否出現實性成分？現在是原位？微浸潤？浸潤？目前一定要手術了嗎？可以楔形切除嗎？還能繼續觀察嗎？如復查，是做薄層CT還是增強CT還是靶掃描最好？
3.現在可能轉移嗎？感覺左邊胳膊有時，有點點疼，左胳膊不太靈活。
4.除了手術治療，可以考慮做消融嗎？還有其他方式嗎？
希望獲得的幫助：
請您定奪，如確實非住院不可，可否找您？
影像展示與分析：
先看2023年2月的影像：
病灶1：右上葉淡磨玻璃結節，似有血管進入，但總體密度低，也小，考慮不典型增生可能性大。
病灶2：右上葉磨玻璃小結節，輪廓清，密度也較低，不典型增生可能性大些。
病灶3：右下葉空腔型病灶，壁薄均勻，考慮肺大泡可能性大。
病灶4：左上葉磨玻璃結節，邊緣毛糙，有血管征，內部似見微小空泡樣征，密度稍不均勻，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，腫瘤成分仍無實性密度。
再看2023年9月影像：
病灶1：右肺微小淡磨玻璃影，是否為結節還難以完全確定，若是也應該是肺泡上皮增生可能性大。
病灶2：右肺微小淡磨玻璃結節，輪廓似乎較清，中間有偏低密度，是不是空泡難說。若是結節，也是肺泡上皮增生，應該沒有到不典型增生。
病灶3：右肺微小結節，不太確切，才1毫米許。
病灶4：右下空腔型病灶，壁薄且較為均勻，考慮肺大泡可能性大。
病灶5：左下葉胸膜下略異常，但說不上必為結節。
病灶6-7：右肺小磨玻璃結節，輪廓較清，大概以肺泡上皮增生可能性大，最壞也是不典型增生。
病灶8：以上三圖是主病灶，左上葉磨玻璃結節，輪廓清，瘤肺邊界清楚，有血管征，邊緣毛糙，似有淺分葉，中間似見小空泡樣征，但腫瘤成分內仍無實性，血管與其距離近，但沒有拐彎進入第一幅圖上似有極微小的分支發出進入。
我的回復：
對于肺磨玻璃結節，我們應該確立幾個觀點：1、肺結節多發的非常常見，即使初發現時是孤立性的，此后隨訪中仍極大可能再檢出新的，更何況已經是多發了的；2、是否干預和處理基于風險最高的病灶，如果此灶已經到了該處理的程度，那么要仔細來推敲同側的其他病灶有沒有必要一并處理；而若主病灶仍風險低、能隨訪，那么就不必一一去深究其余風險更小的病灶，因為反正是隨訪，不可能主病灶能隨訪，其他的反而要干預；3、細微的變化不影響是否干預的決策。比如純磨玻璃病灶大了幾毫米，這有什么關系？有少許點狀高密度出現，又有什么關系？因為許多文獻告訴我們，只要磨玻璃結節，實性成分不大于25%，風險都是低的，預后都是好的。當然若孤立結節，楔形切除方便，加上焦慮不安，那是局部切了也可以的；4、磨玻璃肺癌，特別是純磨玻璃的，或從影像上考慮腺體前驅病變或微浸潤性腺癌的，還有浸潤性腺癌貼壁為主而無高危亞型或高危因素的，基本上局部切了即治愈，也基本不可能轉移。所以這里痛、那里痛不要都與肺結節關聯起來考慮，自己嚇自己。對于你這次復查的情況，我截圖的綠色圈起來的考慮肺大泡；黃色圈起來的略異常，但沒有臨床意義；紅色圈起來的是主病灶，此灶肯定是腫瘤范疇的，也有血管征，但一來還小、二來病灶本身沒有明顯實性成分。我考慮最可能原位癌，也會是不典型增生，再半年隨訪，待有風險再考慮干預應該關系不大。意見供參考！
感悟：
在這么多年專注于肺結節的影像診斷與胸腔鏡微創手術治療的過程中，我覺得有幾點是要大家注意的：1、術前的影像判斷，該粗的時候要粗糙點，不要糾結于非常細節的特征上；而該細的時候則要細致點，要從影像細節信息上找依據。該粗還是該細主要以是否達到一定風險，該考慮干預與否的臨界點。2、手術方式的選擇對于磨玻璃為主的肺結節，真應該結合影像來綜合評估，而不能只看病理微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌立馬予以肺葉切除并清掃淋巴結。3、同樣影像表現的肺結節，如果單發的，和多發的可區別對待，因為多發意味著即使切了再長新的結節的概率肯定更大，相對要保守點。4、是否干預處理除了是否多發以外，主病灶的位置能否楔形切除也非常要緊，能楔切的又是單發的相對來說可以積極點，反正切了對肺功能的影響也不大。還有一點需要大家注意的是：肺小結節，特別是磨玻璃結節做增強CT或PET-CT幾乎沒有什么用。但本例其中好幾次是做增強的，你看報告中也說“增強掃描評價受限”！不單多花錢的事，造影劑也有過敏以及腎功能影響等風險存在，沒有必要的項目何嘗不也是過度檢查！
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