如果一個胰腺癌患者咨詢我們癌度，他們是否需要進行基因檢測的時候，一般是不做推薦的。因為胰腺癌90%的可能是KRAS基因突變，而且胰腺癌其實本身是沒有什么靶向藥獲批。此外胰腺癌患者使用免疫治療PD-1抑制劑的療效也不是很理想，所以一般不是很建議病人花費這個錢。

但是如果這個世界上存在那么一種可能，盡管這個概率不是特別高。不知道讀到這個文章的胰腺癌病友多少會愿意去嘗試。這是一個微衛星不穩定性、BRAF融合突變的胰腺癌患者，通過免疫治療獲得了很好的治療效果。

一、胰腺癌怎么治療，看分子診斷結果

2020年10月，這個患者被初步診斷為三期局部晚期疾病，由于最初的活檢材料不足以進行免疫組化分析，所以從腹膜后組織取樣再次進行了分析，確定為去分化胰腺癌，腫瘤增殖相關指標Ki67高達90%，PD-L1表達為80%。其中預測微衛星不穩定性的幾個蛋白MSH6、MLH1和PMS2完全缺失，后面進行的PCR檢測確定了為微衛星高度不穩定。

組織病理學和免疫組化分析

2020年11月，患者接受了一個周期的順鉑和依托泊苷治療，1個月之后由于出現了多灶性肝膿腫，化療不得不中斷。由于肝膿腫持續存在而且相關感染并發癥的風險很高，患者的全身治療改為了免疫檢查點抑制劑PD-1治療。

2020年12月中旬，患者開始使用PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療，每3周注射一次200毫克的帕博利珠單抗。2021年1月轉移到淋巴結的病灶消失，一直到2022年6月，影像學檢查顯示病灶縮小達到了部分緩解。其中癌胚抗原19-9的降低也證實了治療的效果。

免疫治療患者的病灶縮小

2022年8月，患者因為出現了免疫相關性肝炎而停用PD-1，使用全身類固醇治療迅速恢復。盡管因為不良反應停藥了，但是2023年2月的PET-CT檢查顯示原發灶完全消失，轉移的淋巴結也沒有了代謝活性。由于患者的治療選擇有限，所以進行了第二代基因測序，發現存在TRIM24和BRAF基因融合突變。但對于這個突變似乎是影響了微衛星高度不穩定性。這個基因的融合突變類型目前是沒什么針對性的靶向藥。

腫瘤標志物的變化情況

二、討論和啟示

盡管受罪不少，這個患者最后的影像學檢查可以說達到了完全緩解。從發現胰腺癌到最后所有可見病灶消失大概是2.5年時間，這是相當不容易的事情。而且從整個治療過程看患者似乎是主要受益于PD-1抑制劑。他的兩項指標微衛星不穩定性MSI-H和PD-L1高表達，都預示患者能從免疫治療獲益的概率較大。

那咱們如果從這個患者的治療案例參考，那就是不管什么類型的惡性腫瘤，盡量都是要把微衛星不穩定性、PD-L1檢測一下，這兩個預測免疫治療的指標可以在醫院進行免疫組化的檢測，如果結果不能完全肯定則可以通過基因檢測來進行驗證。另外我們可不能小看微衛星不穩定性MSI-H的指標，大概15%的結直腸癌患者存在MSI-H，他們是可以從免疫治療獲益很多的。即便是出現了轉移灶也是有可能出現藥物輸注下去后，病灶大幅度縮小的情況。

當然免疫治療的前提是患者的體質要好，而不是身體被化療和放療打的完全不成樣子，那個時候患者的免疫系統處于很弱的狀態，再用免疫治療是不一定達到好的效果的。所以一定要在治療之前盡量明確腫瘤的分子狀態，什么基因突變？有什么相應的指標預測用什么藥，這些都是需要明確好的。

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