六專家都說是結節，拖了七個月，靶掃描讓結節現原型：浸潤性腺癌

（文中有手術標本展示，閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：鑒于國內有時強調保護性醫療以及醫療糾紛高發的現實，查出來肺部病變考慮是肺癌，醫生往往不說是癌，也不說不是癌，反正告訴病人切了化驗才知道，開不開由你自己。當然也有的醫生是心里沒底，到底是不是癌，他自己也下不了決心判斷，這種情況也是有的。今天分享的這位結友是外地一位某中醫院胸外科同道介紹病人來杭州找我看的。結友說查出肺結節已經七個多月了，前后看了6位專家，都告訴她是肺結節，沒有人說是肺癌，我想肯定有些醫生是考慮肺癌，但不明說。來找我后，我告訴她基本上考慮是早期肺癌，建議再做下靶掃描，會更清楚顯示細節信息。靶掃描后我和她說，90-95%是肺癌，建議盡快手術治療。結友當場辦理住院手續，術后證實確實是浸潤性腺癌！

病史信息：

發現右上肺結節七月余，當時檢查醫院考慮炎性病變可能。不過呼吸道癥狀并不明顯。

影像展示與分析：

先看非薄層影像：

病灶位于右上葉，鄰近胸膜，混合密度，有血管穿行，整體輪廓較清。

病灶內部有多發小空泡征，像蜂窩狀。表面有淺分葉征。

有小血管進入病灶。胸膜間隙消失。

有輕微胸膜牽拉以及血管進入病灶。

再看薄層影像：

病灶有實性成分，但不致密，收縮力不強，有小血管進入。

病灶邊緣少許磨玻璃成分。灶內實性成分較多，但不致密。輪廓與邊界較清。

表現不平，部分邊緣有細毛刺征。

病灶內部有空泡征，邊緣有磨玻璃成分，整體輪廓清，胸膜略有牽拉，部分邊緣有毛刺征。

上圖也顯示空泡、磨玻璃、胸膜增厚牽拉以及實性成分。

上圖像蜂窩狀，小空泡多處與磨玻璃成分共存。

上圖邊緣顯得缺乏膨脹性，灶內多發小空泡。

有微小血管進入。邊緣顯得毛糙。

病灶感覺略糊。

胸膜牽拉以及血管進入。

再看靶掃描的影像：

靶掃描顯示了非常典型惡性的影像特征：混合磨玻璃密度，邊緣區磨玻璃成分，灶內實性成分雜亂，表現淺分葉，灶內空泡征、微血管進入以及邊緣毛刺征，整體輪廓較清。胸膜間隙消失。

上圖顯示明顯多支血管進入以及灶內多發空泡征，密度雜亂不均，整體輪廓清。

上圖也是典型的惡性，表面邊緣不平、磨玻璃成分可見、灶內空泡、血管進入以及整體密度雜亂。總體感覺混合磨玻璃密度雜亂，而且有一定的收縮力，并有血管進入與毛刺。

冠狀位顯示明顯的毛刺征與灶內血管，表面分葉，實性成分明顯，細支氣管擴張。很典型的浸潤性腺癌表現。

上圖顯示了非常典型的分葉征以及混合磨玻璃密度，這種輪廓清的混合磨玻璃結節，又有分葉以及灶內實性成分邊緣不清，并伴細支氣管牽拉擴張，還有血管穿行與細毛刺征的，太典型了！

混亂密度與間隙消失。

混合磨玻璃密度伴灶內支氣管擴張形成空泡。表面不平，雖瘤肺邊界感覺不是那么清楚，但整體輪廓仍是清的。

矢狀位見病灶有明顯異常增粗的血管進入，還多支。灶內密度不均雜亂。

影像判斷：

如果僅看非薄層的CT，感覺有的層面或許炎性也可這樣；但看了薄層CT后明顯是要傾向肺癌的診斷的；再看了靶掃描重建圖像，必是浸潤性腺癌了，大概是腺泡為主伴部分貼壁亞型。混合磨玻璃病灶，密度雜亂不均，整體輪廓清，邊緣分葉及毛刺、血管進入與灶內血管穿行，加上灶內細支氣管擴張空泡、胸膜間隙消失，整體有一定的收縮力，還有比這更為典型的表現為混合磨玻璃結節的浸潤性腺癌表現嗎？必得盡早手術治療。

最后結果：

病灶在肺邊緣部位，年紀不大。切肺葉實在是可惜。所以術前與結友交流，考慮單孔胸腔鏡下手術，先楔形切除送病灶，如果病理報含高危亞型而沒有貼壁成分，則進一步切上葉并清掃淋巴結；如果不含高危亞型，并有貼壁（這種可能性大些），則淋巴結采樣，不進一步切肺葉。并陳明這樣做的利弊（可點擊閱讀：個人觀點（2023.7.10）：單孔胸腔鏡下楔形切除加淋巴結采樣是大部分早期肺癌該首選的手術方式）。最后患方選擇若無高危亞型則不進一步切肺葉。

上圖是標本外面觀

上圖是標本剖面觀

術中快速切片示：浸潤性腺癌，腺泡及貼壁型。沒有說含高危亞型。

常規病理出來，也是浸潤性腺癌，其中腺泡型占60%，貼壁型占40%，未見氣腔播散，也無脈管癌栓或胸膜侵犯，切緣陰性。

淋巴結采樣N1之第10組陰性；N2之第2、4組，第7組、第8組、第9組均陰性。

感悟：

我想此例的肺結節有多達6位專家看過，肯定有些是認為考慮肺癌的，但基于不同的原因不對病人直接說是肺癌。但這時候患者容易抱有僥幸心理，認為醫生只說是結節，沒說是癌癥，從而放松警惕，延誤治療。當然我們運用靶掃描技術重建也更清楚顯示了細節信息。較原來的平掃更有信心做出肺癌的判斷。

我想提醒大家：肺磨玻璃結節或混合磨玻璃結節做薄層CT或最好是靶掃描能提供更多影像細節信息，而增強CT或PET-CT并無太大價值，但許多醫院動不動建議患者做增強或PET檢查，這要在實性結節中意義才大點。下面是結友交流時說的：

我想，這其實也值得我們臨床醫生思考，怎么來與患者溝通。不過度治療，但也不藏著掩著。

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