癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網手術病例分享：
前言：查出肺里的毛病，需要開刀，絕大多數人都是直奔大醫院，恨不得北上廣國內最大的醫院去看，省內也起碼得到省級大醫院，市級更得到當地最大的醫院。總感覺這樣的才放心，畢竟肺如果要開刀總認為是大手術。所以縣級醫院以及省城的規模較小的醫院往往很難留住病人，而省級大醫院卻人滿為患。國內某醫院肺手術都常規要預約到半年以后。
但今天分享的這位結友卻反其道而行，她在某省級大醫院做膝關節手術時查出肺結節，胸外科醫生也叫她該手術，而且醫院就在家附近，走路沒有幾分鐘。她先是網絡問診我，后來又來我門診當面咨詢后，當我建議她手術時，卻決定穿越大半個杭州來杭州市腫瘤醫院手術。這份信任令人無比感動！
（一）病史信息
結友于5月前在膝關節手術時查出肺結節，1.5厘米大小，有胸膜牽拉。當時查過PET提示FDG代謝增高，考慮肺癌。到了近期復查其實大小沒有明顯進展。
（二）問診經歷
時間回到2023年5月初問診時，我們先來看當時網絡溝通咨詢時的情況：
基本信息：
女 64歲
主訴：
肺癌？（2023-05填寫）
現病史：
2023年2月骨科右膝關節置換術前檢查發現肺部有實性結節1.5cm*1cm， 2023年4月左膝蓋關節置換手術術前檢查發現該結節仍存在，形狀無變化，今天做petct提示肺癌可能，建議穿刺活檢，暫時無不適癥狀，無家族病史和吸煙史。（2023-05填寫）
希望獲得的幫助：
目前petct對實性結節的診斷結果是肺癌，非常擔心，希望葉主任幫忙綜合判斷是否可以隨訪觀察，因為媽媽今年已經做了2次骨科手術了。
影像展示：
2023年3月時胸部CT肺窗見病灶實性，毛刺偏長，較細，鄰近胸膜有增厚。邊上略有暈似的。沒有毛刺的邊緣相對較為光滑。
縱隔窗病灶內部感覺密度稍低，邊緣較平。
PET報告示代謝增高，考慮肺癌。
我的回復：
左下這個病灶實性，有毛刺和胸膜牽拉，但我的感覺邊緣偏光滑、內部密度稍低、對應胸膜感覺有增厚或胸膜反應，說不上百分之百或很大把握惡性。但鑒于其隨訪無好轉、PET代謝高，惡性的可能性還是略大于良性些。由于位置好，能先單孔楔形切除病檢，個人傾向手術為穩當些。
當然，我覺得惡性也是早期可能性大。這種收縮力不是很強的也容易不太會惡性程度高的亞型。何況也不必定是惡性。只是這樣的病灶不能賭它一定良性，從而延誤病情。而單孔楔形切除，即便最后良性的，也不虧，兼具診斷與去除病灶雙重作用。利弊權衡來講，切了更妥當。
次日重新細看片后再回復：
我剛才又看了圖，感覺毛刺細長，不是腫瘤那種銳利的毛刺，沒毛刺的邊緣又比較光滑。可能還是良性的肉芽腫性炎可能性大點。如果反正要等3個月，那這段時間吃10-15天消炎藥試試，到時候再來復查靶掃描后再決定。從安全角度來講，即便考慮良性的可能性大于惡性，也是開了為好。
網絡咨詢回復最終回復意見：
左下病灶實性密度；毛刺細長；沒有毛刺的邊相對較光滑；對應胸膜有增厚（說明炎癥過可能性大）；膨脹性略差；縱隔窗看病灶內部有密度偏低的區域；加上隨訪無進展，考慮肉芽腫性炎的可能性大于肺癌。但因為位置好，單孔胸腔鏡局部切除可以考慮，兼具診斷與治療雙重作用。如果暫時不想開刀，適當抗炎并謹慎隨訪也是可以選擇。
（三）面診靶掃描后意見再反轉
先看平掃：
病灶出現，有血管向病灶處集中。
實性密度，細長毛刺，鄰近胸膜有影響。表面略有淺分葉。
上圖顯得病灶的邊除外毛刺處以外都比較光滑，而且毛刺又細又長，也不銳利，鄰近胸膜有增厚。
邊緣部分有磨玻璃密度似的，但其實應該是組織較少時掃描顯得密度低了些而已。
再看靶重建圖像：
上圖顯得很不舒服，因為病灶感覺有膨脹性，而且邊緣毛刺是星芒狀的，雖然有的過長，但形態卻與腫瘤的甚為符合。而且表面也不平整。
星芒狀細毛刺伴表面不平，有的長條索狀似纖維增生條索，連到胸壁處。
病灶表面毛糙不平，內部密度較實，不像良性。
病灶鄰近胸膜增厚明顯（此也是懷疑非惡性的關鍵因素），病灶邊上有磨玻璃影，仍顯示有細毛刺征，表面不平。
黃色箭頭示有支氣管截斷，靠胸壁側病灶向內凹，牽拉胸膜。
表面不平，毛刺及淺分葉均有。
毛刺雖長，但顯得突兀，刺向正常肺組織里面去，感覺是典型惡性的。
上圖顯示縱隔窗的樣子
影像再判斷：
左下病灶實性，持續存在，PET代謝攝取增高，邊緣不平有毛刺，雖多細長但呈星芒狀，刺向周圍正常肺組織，而且表面有淺分葉，考慮是肺癌。唯一不太確切的就是鄰近胸膜有增厚，有的毛刺確實偏長了點。但必該手術切除以。由于PET未示存在肺門或縱隔淋巴結轉移，病灶位置在肺外周部分，從發現到現在為止無顯著進展，考慮不是惡性程度很高的腫瘤。
手術按規范應該是先楔形切除送快速切片，報浸潤性癌后再行肺葉切除加淋巴結清掃。但個人以為，鑒于PET陰性淋巴結的結果，而且病灶隨訪無明顯進展來說，加上位置能楔形切除，若選擇楔形切除加淋巴結清掃或采樣也是可行的。不過要患者本人及家屬充分理解，否則就選擇惡性時切肺葉。
（四）最后結果
患者本人堅決不同意做肺葉切除，怕影響日后生活質量。交流中她談及當時在省級醫院時，請胸外科醫生看，醫生就看了5秒鐘，真的是5秒！她家屬說數著1、2、3、4、5！好了，醫生就一句話“要開刀，切肺葉”。再問就沒有了！這也是她在與我問診和面診后決定來杭州市腫瘤醫院手術的原因。我們能從為什么考慮惡性、有哪些特征提示惡性，又有哪些特征不太符合，手術的話，不同的術式有何利弊，如何權衡。然后病人及家屬能充分了解自己的病情并參與到診療的決策中來。
因病人自己堅決不同意切肺葉，所以非常堅定選擇楔形切除加淋巴結采樣。胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除加淋巴結采樣術”。手術順利術后恢復非常順利，術后不管透氣、胃納或自己感覺均非常好。標本剖面見灰白，質硬，沒有包膜。
術中快速切片示浸潤性腺癌2厘米，腺泡型為主。
術后常規病理示浸潤性腺癌，腺泡80%，貼壁20%，未見氣腔播散，也無脈管侵犯，有臟層胸膜累及，但是是PL1。切緣陰性。
Ki67為8%。
淋巴結采樣第7組、第9組、第10組均陰性。
（五）后續治療的考慮
因為有胸膜侵犯，所以分期是T2aN0M0 1B期，當然由于不是系統性淋巴結清掃和肺葉切除，所以這只能是按現有資料分期是這樣。這就關系到后續是否要基因檢測以及輔助治療的事情。我們之前專門分析過1B期到底要不要基因檢測與輔助治療：
1、EGFR突變陽性的Ⅰ~ⅢB期NSCLC腫瘤完全切除術后輔助治療
（1）EGFR突變陽性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術后定期隨訪，不推薦進行輔助化療（1類證據，推薦）。
（2）EGFR突變陽性的ⅠB期NSCLC患者腫瘤完全切除術后，可考慮應用奧希替尼輔助治療（1A類證據，推薦）。
（3）EGFR突變陽性的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術后推薦EGFR-TKI［奧希替尼（1A類證據），吉非替尼（1B類證據）或埃克替尼（1B類證據）］輔助治療（一致推薦）。
（4）EGFR突變陽性的ⅢA、ⅢB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術后推薦EGFR-TKI［奧希替尼（1A類證據），吉非替尼（1B類證據），埃克替尼（1B類證據）或厄洛替尼（2類證據）］輔助治療，且優先推薦奧希替尼輔助治療（一致推薦）。
［推薦依據］既往研究發現ⅠA 期患者接受輔助化療并無獲益，故而ⅠA期NSCLC患者術后不推薦進行輔助化療。另外，大部分EGFR-TKI 作為輔助靶向治療的研究中并未納入ⅠA 期NSCLC 患者，目前并無充分循證依據支持在EGFR 突變陽性ⅠA 期NSCLC 患者中使用輔助靶向治療。
全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究納入了ⅠB~ⅢA期（入組時采用IASLC/UICC第7版分期標準）腫瘤完全切除術后的NSCLC患者（既往基于醫生判斷患者用/不用輔助化療），研究顯示對于EGFR突變陽性ⅠB期患者（相當于IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者，見表3），腫瘤完全切除術后使用奧希替尼輔助治療3年可降低疾病復發或死亡風險61%，對于此類患者可考慮采用奧希替尼輔助治療。
2、EGFR突變陰性的Ⅰ~ⅢB期NSCLC腫瘤完全切除術后輔助治療
（1）EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術后定期隨訪，不推薦進行輔助化療（1A類證據，推薦）。
（2）EGFR突變陰性的ⅠB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術后常規不推薦輔助化療，對于其中存在高危因素的患者，推薦進行多學科綜合評估，結合評估意見以及患者意愿，可考慮術后輔助化療（1類證據，推薦）。高危因素包括：低分化腫瘤（包括微乳頭型腺癌、神經內分泌腫瘤等，但不包括分化良好的神經內分泌腫瘤）、臟層胸膜侵犯、脈管侵犯、氣腔內播散等。
（3）EGFR突變陰性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術后推薦進行輔助化療（1A類證據，一致推薦）。
［推薦依據］2008年NSCLC順鉑輔助協作組對IALT、JBR10、ANITA、ALPI和BLT等5項大型含鉑（卡鉑或順鉑，不包含奈達鉑、樂鉑、奧沙利鉑）化療方案隨機研究進行了薈萃分析，結果顯示ⅠA期NSCLC患者化療組與觀察組比較，在OS指標上并不能獲益，HR=1.40。故而，對于EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者，不推薦進行輔助化療。
對于EGFR突變陰性的ⅠB期NSCLC患者而言，CALGB9633、JBR10等隨機對照臨床試驗和LACECG的薈萃分析發現，ⅠB期NSCLC患者術后化療并無明顯生存獲益，因此該類患者不常規推薦輔助化療。但在CALGB9633試驗以及2013年的一項回顧性研究顯示，部分ⅠB期NSCLC患者可從術后輔助化療中獲益，因此存在高危險因素的患者，推薦進行多學科綜合評估，結合評估結果和患者意愿后可以考慮術后輔助化療。
我們從術后輔助指南的表述來看，直接導致ⅠB期肺癌可考慮術后輔助靶向治療的原因就是ADAURA研究。但同樣指南中也說了，當時入組時的病例有些是第7版時的1B期，在后來的第八版中是 ⅡA期的。如果 ⅡA期說予以輔助治療，那是舉雙手贊成的。我們來對比一下第7版的T2a與第八版中T2a的區別：
第7版：1、累及主支氣管（距隆突大于等于2厘米）；2、累及臟層胸膜；3、部分肺不張；4、大小在3－5厘米之間
第8版：1、累及主支氣管（未達隆突）；2、累及臟層胸膜；3、肺不張（未超過肺門）；4、大小在3－4厘米之間
如果前3條，我們不去糾結細節差異，最大的變化是第4條，也就是說4－5厘米大小的升級了。我們再來看ADAURA研究的入組病例，它是按第7版分期的，也就是說符合“1累及主支氣管；2累及臟層胸膜；3合并肺不張；4腫瘤大小3－5厘米之間”這四條中的一條，就是當時入組的ⅠB期非小細胞肺癌。對于符合實性腫塊達到了3－5厘米，或者腫瘤已經阻塞支氣管導致肺不張、或者累及主支氣管，只是因為淋巴結沒有轉移而歸入早期肺癌之列，對這些病例進行術后輔助治療，完全沒有異議，又有數據支撐。
若只是累及胸臟胸膜，其實仍有侵犯到哪一層的區別：
上面這幅圖，是胸膜的分層。我們可以看到，隨著腫瘤不斷增長，會依次突破胸膜的內彈力層、深部結締組織層、外彈力層、間皮下結締組織層、間皮層，最終到達胸壁骨架。在這個過程中，如果侵犯達到彈力層，就評價侵犯胸膜，即T2水平。所以，在病理報告上都有一個彈力纖維檢測。
換句話說，一旦經過檢測確定彈力纖維中斷，就說明已經被腫瘤侵犯，則達到現階段胸膜侵犯的評價標準。就是上圖打紅框框的部分。這部分侵犯胸膜，按照侵犯的深度，也可以分為PL1和PL2兩種。其中，PL1水平，就是剛剛侵犯胸膜導致彈力纖維中斷的，但是還沒真正到達胸膜表面；而PL2水平，則是不僅突破彈力纖維，而且突破胸膜最后的外膜——間皮層，就是已經真正裸露于胸膜表面了。臨床上只要累及胸膜，就予以術后靶向治療是否真的必要？這值得思考！
此例的情況只是由于累及胸膜PL1所以分到1B期，但它有20%的貼壁成分，這就是預后良好的重要因素。上海胸科醫院醫療團隊在2022年發表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。納入接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者（N0M0）、以及腫瘤最大經不足3cm者。
最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic, Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實性成分。基于此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或實性成分，有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；組2，沒有微乳頭或實性成分，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；組3，有微乳頭或實性成分，也有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；組4，有微乳頭或實性成分，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比較如下：
從上表我們看出來，只要有貼壁成分，而沒有實體性等高危的，就有96.6%以上的五年生存率和94%以上的5年無復發生存率。本例就是3厘米以內、淋巴結無轉移，腺泡為主型，伴有貼壁亞型。就是依照MP/S-Lep+這個組。
基本檢測要不要做呢？我們來看2022年版的衛健委指南：
衛健委指南1B期并不推薦檢測的。但中華醫學會指南是推薦1B期檢測的。不過我的意思是按是否需要術后輔助治療來決定。不需輔助治療就可以省下檢測的上萬費用。
我的意見：
此病例實性，腺泡為主型，含有貼壁成分，隨訪無明顯進展，PET未見確切淋巴結或遠處轉移，采樣淋巴結未見轉移，雖侵犯胸膜，但只是PL1，未達PL2，可以暫不予以術后輔助治療。如果患者也同意不輔助治療，那么不必基因檢測。假定目前的1B期是不準確的，因為沒有標準的肺葉切除加淋巴結清掃，若在隨后2-3年內發現轉移或復發，那么再拿蠟塊送檢，或結合血液檢測，或重新取轉移灶檢測都可以。如果隨訪5年或以上也沒有轉移復發，那更就不需要考慮輔助治療了。
結友對診療的過程非常滿意，出院時專門送來一面錦旗：
感悟：
這個病例給了我們許多思考：一是手術選擇醫院到底該如何選，不擠大醫院或許也是可選項；二是病例本身問診時我先認為是惡性可能性大，次日再看看又覺得良性可能性大，再復查靶掃描后又確認惡性可能性更大，但仍有一絲希望是良性，畢竟胸膜增厚挺明顯。但最后的結果證實是惡性；三是實性結節是肺癌的到底該不該都行肺葉切除加淋巴結清掃也是值得深思的；四是分期1B也有不同的區別，是否1B都該術后輔助治療，以及由此引出的是否都得基因檢測；五是沒做標準肺葉切除的顧慮與后續預后可能性。我覺得這是個非常好的病例，希望能對結友、對同道帶來一些思考，并能有所獲益。
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