經驗積累（2023.7.21）：肺實性結節要警惕，才1.5厘米的也會轉移

經驗積累：

前言：我們總覺得肺小結節即使是肺癌，只要還小，風險就不大，能安全隨訪或切了就治愈。但臨床實際中復雜得多。近日碰到有位結友，原發病灶才1.5厘米，而且看上去也不是收縮力強、惡性程度高的腫瘤，甚至都不能認為百分之百必惡性，結果卻有鎖骨上淋巴結轉移（N3），已經晚期了。

病史信息：

臨床沒有癥狀，只是發現癌胚抗原異常。1年前10.44ng/ml，這次28.33ng/ml。

影像展示與分析：

非薄層：

病灶位于左下葉，胸膜下，此層密度像磨玻璃，輪廓與邊界并不太清晰。

上圖示為實性，有血管征以及胸膜間隙征，但邊緣感覺較為光滑，而且不是非常致密，或收縮力強的那種樣子。

邊緣有毛刺樣征，整體輪廓較清。

邊緣部分的樣子，有血管穿行。

薄層影像：

病灶有血管進入，表面不平，胸膜間隙征存在。

有一定膨脹性，與胸膜近，但未有侵犯，也無糊墻征。

局部似見棘突，有一定收縮力。

上圖見分葉征、血管征以及一定的膨脹性。

病灶邊緣區有少許磨玻璃的成分似的。

影像初判斷：

這樣的病灶惡性是不能除外的，但感覺收縮力并不厲害，大小也不算大，真肺癌也容易是早期的，位置又在邊上，可能甚至都可考慮楔形切除加淋巴結采樣，并一定要切肺葉呢！若沒有CEA高，或此病灶是首次發現的話，可能還會讓其再隨訪觀察下（可異這個病人我手上沒有去年的影像資料，不知道當時肺部有沒有查，或有沒有異常）。

其他檢查結果：

PET-CT檢查提示左下葉結節，葡萄糖代謝增高，左鎖骨區腫大淋巴結，葡萄糖代謝增高。

彩超示：左鎖骨上可及1.7厘米低回聲團，飽滿且內血流信號可及。

予以穿刺活檢。

病理提示：（左鎖骨上淋巴結）癌浸潤或轉移，結合免疫組化符合肺腺癌轉移。

縱隔肺門有腫大淋巴結否？

上圖是病灶的縱隔窗。

縱隔隆突下未見確切明顯的腫大淋巴結。

主動脈弓下有淋巴結，但并不算很大個，不是典型的轉移的樣子。

下段氣管旁也未見確切腫大淋巴結

感悟：

這樣的結果真的有些意外。一般來說，若有轉移，也應該肺門、縱隔有較多腫大淋巴結并融合成團，然后發現第三站的淋巴結轉移才比較符合常理。而原發灶這么小、肺門縱隔也未見確切轉移的情況下，鎖骨上有腫大淋巴結，并經穿刺活檢確定為轉移，這確實相對少見。

但這也說明，肺實性結節還是有較大風險的，不管它是不是大于2厘米；也不管它惡性影像特征是否典型；亦不能與有無血管征、胸無胸膜牽拉、有無毛刺這些影像特征相關聯。只要實性結節就有危險！當然有這樣的病例，并不是說只要實性結節，再小，比如5毫米也得手術切除，這是兩回事。一來，這本身是個概率問題。不到2厘米的這種結節即使是惡性，卻已經有轉移畢竟仍是少數。二來，亞厘米的實性結節大部分都是良性的多，不能談結節色變。

不過，我想強調的是：1、對于檢查初次發現的實性結節，不管大小，即使5毫米或以下，也要在4-6個月時復查一次，跟蹤關注一下，看它會不會長，如果不長大，則延長隨訪間隔，但仍不能掉以輕心。2、隨訪持續存在的實性結節，若不能排除惡性，相對于磨玻璃結節的處理要更為積極點，尤其是邊緣能楔形切除的部位。

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