經驗積累:
前言:我們總覺得肺小結節即使是肺癌,只要還小,風險就不大,能安全隨訪或切了就治愈。但臨床實際中復雜得多。近日碰到有位結友,原發病灶才1.5厘米,而且看上去也不是收縮力強、惡性程度高的腫瘤,甚至都不能認為百分之百必惡性,結果卻有鎖骨上淋巴結轉移(N3),已經晚期了。
病史信息:
臨床沒有癥狀,只是發現癌胚抗原異常。1年前10.44ng/ml,這次28.33ng/ml。
影像展示與分析:
非薄層:
病灶位于左下葉,胸膜下,此層密度像磨玻璃,輪廓與邊界并不太清晰。
上圖示為實性,有血管征以及胸膜間隙征,但邊緣感覺較為光滑,而且不是非常致密,或收縮力強的那種樣子。
邊緣有毛刺樣征,整體輪廓較清。
邊緣部分的樣子,有血管穿行。
薄層影像:
病灶有血管進入,表面不平,胸膜間隙征存在。
有一定膨脹性,與胸膜近,但未有侵犯,也無糊墻征。
局部似見棘突,有一定收縮力。
上圖見分葉征、血管征以及一定的膨脹性。
病灶邊緣區有少許磨玻璃的成分似的。
影像初判斷:
這樣的病灶惡性是不能除外的,但感覺收縮力并不厲害,大小也不算大,真肺癌也容易是早期的,位置又在邊上,可能甚至都可考慮楔形切除加淋巴結采樣,并一定要切肺葉呢!若沒有CEA高,或此病灶是首次發現的話,可能還會讓其再隨訪觀察下(可異這個病人我手上沒有去年的影像資料,不知道當時肺部有沒有查,或有沒有異常)。
其他檢查結果:
PET-CT檢查提示左下葉結節,葡萄糖代謝增高,左鎖骨區腫大淋巴結,葡萄糖代謝增高。
彩超示:左鎖骨上可及1.7厘米低回聲團,飽滿且內血流信號可及。
予以穿刺活檢。
病理提示:(左鎖骨上淋巴結)癌浸潤或轉移,結合免疫組化符合肺腺癌轉移。
縱隔肺門有腫大淋巴結否?
上圖是病灶的縱隔窗。
縱隔隆突下未見確切明顯的腫大淋巴結。
主動脈弓下有淋巴結,但并不算很大個,不是典型的轉移的樣子。
下段氣管旁也未見確切腫大淋巴結
感悟:
這樣的結果真的有些意外。一般來說,若有轉移,也應該肺門、縱隔有較多腫大淋巴結并融合成團,然后發現第三站的淋巴結轉移才比較符合常理。而原發灶這么小、肺門縱隔也未見確切轉移的情況下,鎖骨上有腫大淋巴結,并經穿刺活檢確定為轉移,這確實相對少見。
但這也說明,肺實性結節還是有較大風險的,不管它是不是大于2厘米;也不管它惡性影像特征是否典型;亦不能與有無血管征、胸無胸膜牽拉、有無毛刺這些影像特征相關聯。只要實性結節就有危險!當然有這樣的病例,并不是說只要實性結節,再小,比如5毫米也得手術切除,這是兩回事。一來,這本身是個概率問題。不到2厘米的這種結節即使是惡性,卻已經有轉移畢竟仍是少數。二來,亞厘米的實性結節大部分都是良性的多,不能談結節色變。
不過,我想強調的是:1、對于檢查初次發現的實性結節,不管大小,即使5毫米或以下,也要在4-6個月時復查一次,跟蹤關注一下,看它會不會長,如果不長大,則延長隨訪間隔,但仍不能掉以輕心。2、隨訪持續存在的實性結節,若不能排除惡性,相對于磨玻璃結節的處理要更為積極點,尤其是邊緣能楔形切除的部位。
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