這種高級別腫瘤治療難度很大，推薦的治療方案來了

淋巴瘤是一大類腫瘤，包括很多種不同類型，有一種高級別B細胞淋巴瘤（High-grade B-cell lymphoma，HGBL），是大B細胞淋巴瘤的一個亞型，根據FISH檢測或細胞遺傳學檢測結果，進一步可分為兩類：

?高級別B細胞出瘤，伴有MYC和BCL2，和/或BCL6重排（易位）：

FISH技術檢測或標準細胞遺傳學檢測伴有MYC和BCL2和/或BCL6基因重排的高級別B細胞淋巴瘤，定義為“雙打擊”淋巴瘤（DHL），三者均出現重排定義為“三打擊”淋巴瘤（THL）。絕大多數是生發中心B細胞樣淋巴瘤（GCB）。

FISH檢測是是高級別B細胞淋巴瘤診斷金標準，初治和復發彌漫大B細胞淋巴瘤均推薦采用FISH技術檢測MYC、BCL2、BCL6重排。

5%-15%的DLBCL具有MYC基因重排，可與BCL2基因重排同時發生，也可與BCL6基因重排同時發生，稱為“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤（DHL，THL），在WHO分類中單獨列為“高級別B細胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排，預后不良，目前尚無有效的治療措施，沒有統一的標準治療方案。

?高級別B細胞出瘤，非特指型（HGBL，NOS）：

指的是形態為母細胞樣，或介于DLBCL與伯基特淋巴瘤之間，但缺乏MYC和BCL2和/或BCL6共同重排（可以有MYC或BCL2單個基因重排）的病例，需排除“雙打擊”/“三打擊”淋巴瘤以及確診DLBCL的病例。

形態介于彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間或母細胞樣的病例中，FISH通常被視為必需的檢測。由于FISH檢測昂貴且HGBL發病率較低，所有機構每個病例都做FISH似乎不是太有必要，可通過一些手段或標準篩選出需要進行FISH檢測的患者，比如選擇高表達KI-67的患者（不可靠）；選擇MYC和BCL2雙重表達的患者（可能遺漏一些病例，不建議單純以MYC/BCL2雙表達作為篩查標準）；基于起源細胞（COO）選擇需要進行FISH檢測的患者（相對較好，特別是伴有MYC/BCL2蛋白過表達的患者尤其如此，但仍有缺陷）。

●推薦PET-CT或全身增強CT

●高級別B細胞淋巴瘤常伴有LDH升高、高IPI評分以及骨髓侵犯、中樞侵犯。

●推薦骨髓穿刺和活檢（骨髓活檢樣本至少應在1.6cm以上）。

●中樞神經系統受累行MRI，如造影劑過敏，則行顱腦MRI平掃。

●胃腸道受累行胃腸內鏡檢查。

●利用基因表達譜（GEP）或NanoString檢測判斷腫瘤的“細胞起源（COO）”分型；EBER-ISH檢測；利用PCR技術檢測IG基因重排。

高級別B細胞淋巴瘤如何治療？

全面又實用！彌漫大B細胞淋巴瘤治療藥物方案用法匯總

一、高級別B細胞出瘤，伴有MYC和BCL2，和/或BCL6重排（易位）

1、初治患者：

（1）由于目前尚無有效的治療措施，國內外也沒有建立統一的標準治療方案，所以優先推薦入組臨床試驗。

（2）臨床試驗之外，選擇具體治療方案時要考慮患者的體能狀態和合并癥情況，回顧性研究表明，高強度的免疫化療方案可能改善這類“雙打擊/三打擊”患者的預后，而R-CHOP方案可能預后較差。可選方案：

DA-EPOCH+R方案（藥物包括：E依托泊苷、P潑尼松、O長春新堿、C環磷酰胺、H多柔比星+R利妥昔單抗）

HyperCVAD/MA+R方案（藥物包括：C環磷酰胺、V長春新堿、A多柔比星、D地塞米松 / M甲氨蝶呤、A阿糖胞苷+R利妥昔單抗）

CODOX-M/IVAC交替+R方案（藥物包括：C環磷酰胺、O長春新堿、DOX多柔比星、M甲氨蝶呤 / I異環磷酰胺、V依托泊苷、AC阿糖胞苷，及鞘內注射阿糖胞苷和甲氨蝶呤+R利妥昔單抗）

（3）鞏固治療：

早期患者（局限期），化療達CR后推薦進行受累野的鞏固性放療（可能改善PFS）。

對于達到緩解（CR和PR）的患者，可考慮進行自體造血干細胞移植支持下的大劑量化療作為鞏固治療。

（4）中樞預防：

高級別B細胞出瘤中樞（CNS）侵犯風險較高，建議考慮常規進行中樞預防，推薦采用鞘內注射MTX±Ara-C 4-8劑和/或靜脈滴注HD-MTX（3.0-3.5g/㎡）2-4周期作為預防。

2、復發/難治患者：

（1）遵照復發/難治DLBCL的治療推薦。

（2）自體/異基因造血干細胞移植對DHL/THL的療效預后尚不明確。

（3）CAR-T細胞療法可用于二線治療后復發或難治性HGBL患者。

（4）Loncastuximab tesirine（Lonca），是一款靶向CD19的抗體-藥物偶聯物（ADC），已被美國FDA批準用于治療復發/難治性HGBL患者。

二、高級別B細胞出瘤，非特指型（HGBL，NOS）

1、初治患者：

（1）由于目前尚無有效的治療措施，國內外也沒有建立統一的標準治療方案，所以優先推薦入組臨床試驗。

（2）臨床試驗之外的可選方案，HGBL非特指型與“雙打擊/三打擊”淋巴瘤不同的之處在于，R-CHOP方案也可作為選擇之一。對于老年患者，經評估后可考慮劑量減弱的R-mini-CHOP方案。

DA-EPOCH+R方案（藥物包括：E依托泊苷、P潑尼松、O長春新堿、C環磷酰胺、H多柔比星+R利妥昔單抗）

HyperCVAD/MA+R方案（藥物包括：C環磷酰胺、V長春新堿、A多柔比星、D地塞米松 / M甲氨蝶呤、A阿糖胞苷+R利妥昔單抗）

CODOX-M/IVAC交替+R方案（藥物包括：C環磷酰胺、O長春新堿、DOX多柔比星、M甲氨蝶呤 / I異環磷酰胺、V依托泊苷、AC阿糖胞苷，及鞘內注射阿糖胞苷和甲氨蝶呤+R利妥昔單抗）

R-CHOP方案（藥物包括：R 利妥昔單抗、C環磷酰胺、H 多柔比星、O長春新堿、P潑尼松）

R-mini-CHOP方案，適用于部分老年患者（藥物包括：R 利妥昔單抗、C環磷酰胺、H 多柔比星、O長春新堿、P潑尼松）

（3）鞏固治療：

早期患者（局限期），化療達CR后推薦進行受累野的鞏固性放療（可能改善PFS）。

對于達到緩解（CR和PR）的患者，可考慮進行自體造血干細胞移植支持下的大劑量化療作為鞏固治療。（尚無明確的研究證據支持自體造血干細胞移植鞏固對首次CR的DHL患者的生存獲益，但由于缺乏隨機對照研究以及更有效方案，因此自體造血干細胞移植仍作為可選方案）。

（4）中樞預防：

高級別B細胞出瘤中樞（CNS）侵犯風險較高，建議考慮常規進行中樞預防，推薦采用鞘內注射MTX±Ara-C 4-8劑和/或靜脈滴注HD-MTX（3.0-3.5g/㎡）2-4周期作為預防。

2、復發/難治患者

（1）遵照復發/難治DLBCL的治療推薦。

（2）自體/異基因造血干細胞移植對DHL/THL的療效預后尚不明確。

（3）CAR-T細胞療法可用于二線治療后復發或難治性HGBL患者。

（4）Loncastuximab tesirine（Lonca），是一款靶向CD19的抗體-藥物偶聯物（ADC），已被美國FDA批準用于治療復發/難治性HGBL患者。

參考來源《CSCO淋巴瘤診療指南2022》

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本