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原發中樞神經系統淋巴瘤（primary central nerves system lymphoma，PCNSL）是指原發并局限于腦、脊髓、腦脊膜和眼部的淋巴瘤，診斷時其他部位沒有受累表現。以前曾被稱為網狀細胞肉瘤、小神經膠質細胞瘤、血管周圍肉瘤，后來研究證實它的細胞來源是惡性淋巴細胞。
發病率較低，較為少見，約占中樞神經系統腫瘤的1-6%，占全部NHL的1%，其中95%以上是彌漫性大B細胞淋巴瘤。
先天性免疫缺陷和獲得性免疫缺陷是原發中樞神經系統淋巴瘤的兩大危險因素，隨著HIV（人免疫缺陷病毒，其感染導致獲得性免疫缺陷綜合征即艾滋病AIDS）的流行和免疫抑制劑的使用，原發中樞神經系統淋巴瘤在免疫缺陷人群中發病率不斷升高，而近幾十年來， 免疫功能正常人群的原發中樞神經系統淋巴瘤發病率也呈不斷上升趨勢。畢竟免疫功能正常人群數量大，所以臨床上見到的原發中樞神經系統淋巴瘤大多數患者仍是免疫功能正常人群。
這種特殊表現可能提示淋巴瘤
PCNSL好發于老年人，主要臨床表現是顱內占位引起的頭痛、惡心嘔吐、嗜睡、視力障礙、運動障礙及神志異常等，少數患者表現為脊髓和神經根病變相關癥狀。約10-20%患者診斷時眼部受累，可能導致視力模糊、“飛蚊癥”，甚至失明。因此新診斷的原發中樞神經系統淋巴瘤常規要做眼科檢查。
淋巴瘤 | WHO第5版淋巴組織腫瘤分類(中英對照最全最實用)
WHO第5版分類PCNSL屬于大B細胞淋巴瘤下的一個獨特亞型：原發性免疫豁免部位大B細胞淋巴瘤（primary large B-cell lymphoma of immune-privileged sites）
淋巴瘤治療前要做哪些準備工作？實用科普一文全包括
● 病史和體格檢查要特別注意神經系統專科查體，并完善高級智能評估（MMSE量表）；關注是否存在實體臟器或造血干細胞移植病史
●全身增強CT（頸胸腹盆增強CT）和/或軀干PET-CT，排除系統性淋巴瘤累及中樞。
●顱腦增強MRI是目前PCMNSL評價的金標準，如造影劑過敏，可用顱腦MRI平掃替代。如無法完成MRI檢查，可使用顱腦增強CT或顱腦PET-CT或PET-MRI替代。若存在CSF異常或相關癥狀，行脊椎MRI檢查。
原發中樞神經系統淋巴瘤的影像特點是腫瘤大小與瘤周水腫和占位效應不成比例，即使腫瘤較大，占位效應和瘤周水腫也可以很輕。
●60歲以上患者，推薦睪丸超聲作為常規檢查，但當PET-CT陰性時，可不必重復睪丸超聲。
●腰椎穿刺行腦脊液檢查（常規、生化、細胞學檢查、流式細胞分析，必要時行腦脊液基因重排檢測，腦脊液炎癥因子測定）。
●眼科檢查：由于約有15-25%的患者會有眼部受累，治療前應完善包括裂隙燈在內的眼科檢查。
●骨髓穿刺和活檢。
●PCNS依靠組織病理學和免疫組化分析明確診斷。表達成熟B細胞免疫標記，典型的免疫表型：CD20+、CD3-
獲取組織進行病理檢查的方式：立體定向導航腦組織穿刺活檢，是最常用的診斷途徑。如僅有腦膜受累或穿刺組織不足以明確診斷，可聯合其他輔助檢查技術來進行診斷，比如腦脊液流式分析，PCR技術擴增檢測有無克隆性免疫球蛋白基因（IG）和T細胞受體（TCR）基因重排，基因突變檢測等。
注意：若病情允許，在獲得病理組織前應盡量避免使用糖皮質激素（對診斷影響較大）。
最全面！各種淋巴瘤分期標準
Ann Arbor分期以及改良的Lugano分期系統不適用于中樞神經系統淋巴瘤，目前沒有專門針對中樞神經系統淋巴瘤的分期系統。
原發中樞神經系統淋巴瘤預后差，未經治療的患者，中位生存期極短，僅約1.5個月左右，經綜合治療，5年總生存率可以提高到25-42%左右，但總體預后仍然比其他全身性NHL差。
病理類型對原發中樞神經系統淋巴瘤預后影響不大，IPI也不適用于原發中樞神經系統淋巴瘤。目前主要采用國際結外淋巴瘤工作組（IELSG）和MSKCC推薦的預后評分進行綜合預后評估。詳見：各種淋巴瘤預后評分表最全匯總：生存率、選擇方案就看它
原發中樞神經系統淋巴瘤如何治療？
一經診斷，應盡快開始治療。盡管原發中樞神經系統淋巴瘤對化療和放療都非常敏感，但其治療的反應率和長期生存率卻明顯低于相同病理類型的其他NHL。但由于PCNSL發病率低，病例很少，高質量的研究證據相對缺乏，目前尚無最佳標準治療方案，多采用綜合治療。
關于糖皮質激素：糖皮質激素可以誘導惡性淋巴細胞裂解，可以迅速緩解癥狀，減輕水腫。但須注意，使用糖皮質激素會影響診斷效率，除非病情緊急，建議在獲得病理組織前要盡量避免使用糖皮質激素。
關于手術：立體定向導航腦組織穿刺活檢，是最常用的獲取組織進行病理診斷的方法。原發中樞神經系統淋巴瘤多位于腦深部，多中心起源且彌漫浸潤周圍組織，因此手術不易徹底切除，而且容易引起神經功能缺損，對改善生活質量、延長生存并不能帶來獲益，手術切除病灶不作為常規推薦，會延誤化療時機并引起手術相關并發癥。手術對原發中樞神經系統淋巴瘤僅有診斷價值。
關于放療：全腦放療（WBRT）反應率高，可達80%以上，曾經作為PCNSL的標準療法。但高反應率并沒有轉化為預期中的長生存期，多數患者在放療后迅速復發，總生存期僅為一年至一年半左右（12-17個月）。目前全腦放療不再作為一線治療，僅用于：（1）無法耐受全身化療的患者，通過全腦放療控制疾病發展；（2）誘導化療后對眼部病變無緩解的患者進行球內注射或眼受累野放療；（3）一線治療做過大劑量MTX全身化療但沒有做過放療的患者，二線可考慮全腦放療或局部放療。
關于全身化療：大劑量甲氨蝶呤（MTX）3.5g/㎡及以上，可有效通過血腦屏障，是治療PCNSL最有效的藥物。推薦含大劑量甲氨蝶呤（MTX）的聯合化療方案（可用于聯合的藥物包括利妥昔單抗、阿糖胞苷、丙卡巴肼、替莫唑胺、長春新堿、來那度胺、BTK抑制劑、培美曲塞等），相比MTX單藥，聯合用藥在緩解率、無進展生存和總生存率等方面均有提高，但血液學毒性增加。
一、初治患者
（1）患者體能狀態良好，能耐受全身治療，采取三階段治療策略
第一階段：誘導緩解
誘導方案首選推薦含大劑量MTX的全身化療（1A類證據）；大劑量MTX聯合靶向藥物也可考慮（3類證據）；如有合適的臨床試驗，可推薦參加。
對于存在脊髓病變或腦脊液陽性的患者，可在全身系統治療的基礎上聯合鞘內注射（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）。
方案1：HD-MTX±R方案
甲氨蝶呤5.0-8.0g/㎡，d1，持續靜脈滴注4小時
利妥昔單抗 375mg/㎡，d0
每14天重復
方案2：MA±R方案
甲氨蝶呤3.5g/㎡，d1
阿糖胞苷2.0g/㎡，q12h，d2、3
利妥昔單抗 375mg/㎡，d0
每21天重復
方案3：MATRix方案
R-MA基礎上增加塞替派30mg/㎡，d4
每21天重復
方案4：R-MPV方案
利妥昔單抗 500mg/㎡，d1
甲氨蝶呤3.5g/㎡，d2
丙卡巴肼 100mg/㎡，d2-8（奇數療程給藥）
長春新堿 1.4mg/㎡，d2
每14天重復
方案5：MT±R方案
甲氨蝶呤3.5g/㎡，d1
替莫唑胺150mg/㎡，d1-5
利妥昔單抗 375mg/㎡，d0
每21天重復
第二階段：鞏固治療
經誘導治療獲得緩解（CR或CRu）的患者，可采取以下方法之一進行鞏固治療：
?含塞替派預處理方案的自體造血干細胞移植（2A類證據）
含塞替派的預處理方案
BCNU+TT方案：
卡莫司汀 400mg/㎡，d-65
塞替派 5mg/kg，q12h，d-5，d-4
TBC方案：
塞替派 250mg/㎡，d-9，d-8，d-7
白消安 3.2mg/kg，d-6，d-5，d-4
環磷酰胺 60mg/kg，d-3，d-2，d-2
?全腦放療（2A類證據）（考慮到放療的遠期神經毒性，60歲以上患者全腦放療要慎重）
?大劑量阿糖胞苷±依托泊苷，序貫自體造血干細胞移植（2B類證據）
EA方案（大劑量阿糖胞苷±依托泊苷）
E 依托泊苷 40mg/kg連續輸注96h
A 阿糖胞苷2.0g/㎡，q12h，輸注長于2小時，d1-4
序貫自體造血干細胞移植支持
每28天重復
第三階段：維持治療
選擇合適的患者進行維持治療，可選藥物：低劑量來那度胺；替莫唑胺、BTK抑制劑。
替莫唑胺 150mg/㎡，d1-5，每28天重復
來那度胺 5-10mg，d1-14，每21天重復
（2）患者體能狀態差，無法耐受全身治療的患者
誘導緩解可考慮全腦放療，或參加臨床試驗。
可考慮維持治療（來那度胺；替莫唑胺、BTK抑制劑）
二、復發/難治患者
復發/難治根據初始治療方案以及復發時間決定后續治療選擇，目前尚無最佳方案推薦。推薦進入臨床試驗。
一線做過全腦放療的患者，二線不再做全腦放療，以全身化療或其他新藥新療法為主。一線使用MTX的患者，療效維持一年以上者，可再次使用原方案化療（大劑量MTX），早期復發（一年以內復發）則應轉換為全腦放療或其他非交叉的二線方案，如獲緩解，也可考慮自體造血干細胞移植作為鞏固。
新藥新療法包括：BTK抑制劑、來那度胺、泊馬度胺、免疫檢查點抑制劑（PD-1單抗）、CAR-T細胞療法等均顯示出一定的療效，但總體并不滿意，多數中位PFS不超過一年。
（一）一線做過全顱腦放療，二線及以后的可選治療包括：
臨床試驗；全身化療±自體造血干細胞移植；姑息治療；BTK抑制劑±化療；來那度胺±化療；PD-1/PD-L1單抗
（二）一線用過大劑量MTX全身化療，無放療史，根據緩解時間的長短進一步分層：
1、緩解時間≥12個月的患者，二線及以后的可選治療包括：臨床試驗；其他方案化療±自體造血干細胞移植；姑息治療；再次使用大劑量MTX方案化療；全腦放療；BTK抑制劑±化療；來那度胺±化療；PD-1/PD-L1單抗
2、緩解時間<12個月的患者，二級及以后的可選治療包括：臨床試驗；其他方案化療±自體造血干細胞移植；姑息治療；全腦放療或局部放療±其他方案化療；BTK抑制劑±化療；來那度胺±化療；PD-1/PD-L1單抗
TEDDi-R方案
T 替莫唑胺 100mg/㎡，d2-4
E 依托泊苷50 mg/㎡，d2-5
D 脂質體多柔比星 50 mg/㎡，d2
D 地塞米松 10mg/㎡，d1-5
i 伊布替尼 260mg/d
R 利妥昔單抗 375mg/㎡，d1-2
每21天重復
阿糖胞苷+依托泊苷方案
阿糖胞苷2.0g/㎡/d，q12h，3小時輸注，d2-5；阿糖胞苷 50mg/㎡，12小時輸注，d1-5
依托泊苷200mg/㎡，2小時輸注，d2-5
每28天重復
阿糖胞苷+塞替派方案
阿糖胞苷3.0g/㎡，d1-2
塞替派 40mg/㎡，d2
每21天重復
R2方案（利妥昔單抗+來那度胺）
利妥昔單抗 375mg/㎡，d1
來那度胺 第1周期 20mg，d1-21
后續 25mg，d1-21
每28天重復
替莫唑胺
150-200mg/㎡，d1-5，每28天重復
BTK抑制劑
伊布替尼 560mg，口服，每日一次
澤布替尼 160mg，口服，每日兩次
奧布替尼 150mg，口服，每日一次
參考文獻《CSCO淋巴瘤診療指南2022》
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