癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網問診病例分享：
前言：當肺內實性占位隨訪進展時，又考慮惡性可能性大時，很容易決定該手術干預處理。但臨床上有時候，占位不小、隨訪不長、代謝增高，良惡性難定，對于是否手術切除如何來考量？尤其是位置不好，要肺葉切除才行的時候！那是切了怕損失肺功能，不切怕萬一惡性轉移！今天分享的就是這么一個病例，且看我們該如何來考慮權衡手術與否的利弊。
病史信息：
基本信息：
女 39歲。
疾病描述：
本人于2022年9月在體檢時行胸部x光檢查，示肺部有高密度陰影，未重視。于2023年6月30日檢查胸部CT示右肺內側段腫塊。7月3日行增強ct檢查結果如圖。無特殊癥狀，晨起痰較多，難咳，偶爾帶血，以為是咽炎問題。戴口罩活動偶有憋氣。葉主任，我這個情況也看了許多家醫院的醫生了。近期是被安排了手術，心中還是對于手術有畏懼，看了您的文章，特此掛號再診。請主任百忙之中抽出時間幫我看看。
希望獲得的幫助：
我主要是想了解這個占位病變的性質，手術或是可以不用手術，手術出來病理還是病理后再手術，如果不手術如何處理？手術是會把肺部切掉一些嗎？會不會有術后呼吸不暢的后遺癥。
影像展示與分析：
我們先來看胸部CT增強的圖像：
病灶出現，位于肺門側，實性貼著心緣旁，遠端有磨玻璃影。
磨玻璃部分的輪廓較清，邊界也清楚。病灶本身實性，圓形。是不是遠側是阻塞性炎癥？
紅色箭頭示實性病灶所在；綠色示磨玻璃影；桔色箭頭示位于磨玻璃中的血管；黃色箭頭示磨玻璃灶內有細支氣管擴張，部分融合成囊腔狀。
實性病灶圓形，邊緣較為光滑；相鄰的磨玻璃成分則似平常所見的囊腔型肺癌的樣子，中間有空腔，磨玻璃部分輪廓與邊界清，表面不平，部分有毛刺樣征，密度也不均勻。
病灶實性圓形，鄰近磨玻璃成分密度略顯雜亂。
磨玻璃部分有空腔可見，表面不平。
實性病灶較大，與心臟、肺門結構均關系較為密切；磨玻璃陰影部分輪廓清，表面不平，灶內有空腔與細支氣管擴張。葉裂處牽拉不明顯。
上圖顯得比較像實性病灶占位情況下，遠側阻塞性改變的樣子。
磨玻璃影部分與胸壁間有間隙，整體輪廓較清，灶內蜂窩狀空泡征，部分相互融合。實性病灶的邊緣較為光滑。
上圖磨玻璃部分顯得像阻塞性病變或間質性病變，與囊腔型肺癌不太像了。
上圖磨玻璃成分更像是阻塞性改變。實性病灶與它不完全相連，而且邊緣光滑。
到了這個層面，兩者似有分開了似的。
縱隔窗看實性腫塊強化不等，前段血管與之關系密切，沒有間隙，似有侵犯影響似的。
病灶整體膨脹性有，但沒有對鄰近心臟或大血管造成明顯壓迫。
邊緣較為光滑。
鄰近血管感覺沒有被牽拉過去。病灶對肺門部血管的壓迫也不明顯。
桔色箭頭示肺血管貼著腫塊走，受壓而未侵犯的樣子。
上圖也顯示了腫塊與它邊上血管的關系，壓迫為主。當然血管與病灶間間隙是沒有的。
邊緣較為光滑。
內部有點狀高密度，結合PET提示是有鈣化點。
密度不均。
腫塊壓迫心房，但似乎力道并不大。桔色箭頭示表面貼壁的血管，也不像有侵犯的樣子。
紫色箭頭所示右心房與腫塊貼近，壓迫力度小；桔色箭頭示血管有進入腫塊；紅色箭頭示腫塊邊緣光滑。
上圖示血管進入。
PET-CT的結果：
PET報告說：考慮硬化性肺泡細胞瘤伴病灶周圍出血可能性大。我的感覺出血是不太像的，特別是靠上面點的伴有細支氣管擴張與囊腔的那部分，出血不像這樣子。
我的意見：
右上肺這個病灶較大，又鄰近肺門，手術基本上要考慮上葉切除。但從影像特征來看，一是與去年9月查出時相比沒有明顯進展；二是縱隔肺門沒有見到明顯腫大淋巴結；三是邊緣非常光滑，相鄰血管受壓但無侵犯。所以基本上是考慮良性的病灶。
但有遠側肺的阻塞性改變，影響還是有的。如果要處理那是要手術的，當然因考慮良性可能性大，若臨床沒有明顯癥狀，再隨訪也太會有不良后果，但若真考慮再隨訪，一是最好PET做下以確定代謝是低的；二是4-6個月要復隨訪關注。至于手術切除肺組織的影響，那肯定有的，但年紀輕，影響不是太大，會有一些代償恢復的。意見供參考！
感悟：
前面給出的意見時PET已經預約但還沒有做。如果PET代謝是不高的，隨訪又沒有明顯進展，再觀察下也是可以的；但其實從后續PET報告代謝是增高的來講，再隨訪是不太妥當的。
原因如下：1、假定腫塊是良性的：隨訪后再必要時手術當然沒有顯著影響，但必不可能自己縮小好轉，阻塞性改變也只會嚴重不會改善，呼吸道癥狀容易加重，影響日常。可能在不久的將來仍得手術切除才行；
2、假定腫塊是惡性的：如果是交界性腫瘤或低度惡性腫瘤，可以隨訪進展不明顯，也可以沒有明顯轉移，但實性病灶仍存在轉移的風險，而且事實上惡性的話，后續仍必是要開刀的，除非隨訪到轉移無法開了。所以不管假定最后結果良性或惡性，其實都很可能得手術，那何不早點切了呢？
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