醫患關系（2023.7.29）：醫生最大的惡……

由網絡問診想到的：

前言：我很早之前就說“病人的焦慮是醫生給的！”如果醫生能本著醫學人文的精神，如美國醫生愛德華.特魯多所說“有時去治愈、常常去幫助、總是去安慰”，那么醫生的本職應該是安慰幫助病人，減輕他們的痛苦與焦慮，并在需要的時候予以適當的治療。但反觀目前醫療界內過度檢查、過度治療盛行，有許多醫生販賣焦慮、制造恐慌，從而鼓動患者過于積極的接受治療。

這真的非常不好！近日接診這位結友的咨詢，心中堵得慌，晚上睡不踏實，總覺得該說點什么。其實對于是否寫這篇微信文章我也非常猶豫，因為之前類似的科普或發文總會有許多人會說我破壞本已經脆弱的醫患關系，也有許多同道好心提醒我慎言，只論疾病，不要談醫療的不足與醫生的不是。

更何況也不是你葉建明就肯定對！是呀，但我覺得自己的方向與理念是對的，是站在病人立場考慮問題的，讓結友們從不同視角審視自己的疾病與診療的不同選擇，有何不可呢？

（一）2023年3月第一次問診

病例信息：

肺磨玻璃結節，近三年，2023/1/15胸部CT意見及建議：對比2022-08-20日片: 1.雙肺多個結節，良性可能，大致同前，建議復查隨訪。2.右側胸膜局部增厚、鈣化，同前。我們這邊醫生判斷有一惡性，其余不明。

影像展示：

我的回復：

綠色圈起來都考慮良性的，沒什么關系；紅色圈起來的瘤肺邊界清，有微血管進入、持續存在，2021年的是有小空泡征的，要考慮是腫瘤范疇的，但仍是純磨玻璃密度，沒有實性成分，又還這么小，應該是不典型增生或原位癌可能性大，我想還可以半年到1年隨訪復查，有明顯增大或密度增加時再來考慮干預處理就可以。意見供參考！

后續交流：

結友問為什么考慮腫瘤范疇仍不盡早切？

這是我之前總結的考慮惡性范疇仍隨訪的理由，因為經常有人問，所以截圖保存的。

經過回復以及其他交流，結友當時是心情舒緩了一些的。

（二）2023年7月又來了！這次更焦慮了

基本信息：

女 29歲。

想咨詢以下問題：

1、是否還是純磨玻璃？密度有增加嗎？出現了不好的變化了嗎？需要手術了嗎？

2、我自己了解到的一些磨玻璃結節表現的早期肺癌，在觀察期間需要進行手術干預的征象有以下這些： 密度增加， 尺寸變大， 血管進入、穿行、血管彎征， 伴有短毛刺， 胸膜牽拉凹陷等征象， 位置較優勢比如我這個位置算是優勢嗎可以楔形切除， 灶內血管異常增粗，并在灶內發出分支，雖然還是磨玻璃密度，但顯得雜亂不均部分密度較高等現象。 我這個理解是正確的嗎？ 是否還有一些其他的手術指征？

3、我的那個結節現在出現了上述變化嗎？

4、最后，我沒想明白，我們這邊的醫生建議手術且立刻開了手術單，這是基于什么判斷呢？是因為他覺得這個結節惡性概率很大所以應該盡早切除，還是因為他認為已經有了變化的趨勢不能再觀察了呢？ 我問他沒解釋，而且他說他最長觀察的一個人觀察了11年人沒了，好嚇人，我說那我繼續觀察行嗎他說承擔增大和轉移的風險，可是上次主任給我科普過磨玻璃的肺癌在微浸潤之前都不太會轉移啊，所以我被整的迷惑了。 已經困擾兩天了，求求主任再解惑。感激不盡。

5、補充一個問題，我這個結節現在看起來是原位癌還是微浸潤，還是浸潤呢？

主任好，我是***，今年二月找您幫看過片子，這次又做了復查，繼續請您幫看。我們這邊這個醫生看了我的片子，叫我去切除，直接給我開了手術單，但是具體是因為他覺得這個結節是惡性的，還是覺得開始有更不好的發展變化了他沒說，所以我很焦慮。希望主任能幫我仔細瞅瞅，這個磨玻璃結節，是不是已經在向不好的方向進展了？接下來是立刻手術還是繼續觀察。

資料上傳后好像順序亂了，麻煩主任注意下ct檢查時間哦 第六次(最新)：2023年6月底，A醫院 第五次：2023年1月，B醫院 第四次：2022年8月，B醫院 第三次：2022年5月，C醫院 第二次：2021年1月，北大深圳醫院 第一次：2020年4月，A醫院。 最新那次醫生寫的和前次略微增大，應該是和2021.1.23A醫院的片子比較，因為中間幾次在別的醫院做的，他電腦看不到。具體發展變化還請主任幫我仔細看看。多謝多謝！

希望獲得的幫助：

請主任仔細比對一下我最新的片子，幫我看看是否在變化了，是否需要立刻手術。感激不盡。

影像展示：

先看從發現到今年最近的復查情況：

有變化嗎？我看不出明顯變化呀！

再看最新片子的連續層面：

病灶出現，輪廓清，中間有小空泡，似見微小血管，但沒有異常增粗，也不是條狀的實性密度。

感覺桔色箭頭所指處有微小血管的樣子，不過病灶本身是純磨玻璃密度，輪廓清，瘤肺邊界清楚。疑似血管也無異常增粗或灶內穿行的影像表現。

輪廓較清，密度稍不均。

邊緣區域的樣子。病灶大概5-6毫米許，而且隨訪沒有進展。

我的回復：

這是分別2020、2021、2023年1月、2023年6月的，幾乎沒有任何變化，沒有實性成分，是腫瘤范疇的，但仍考慮不典型增生或原位癌，近期風險小，可常規年度隨訪，或者半年復查也行。還沒到必得手術的時候。意見供參考！

后續交流：

部分交流以圖片形式展示：

結友問我當地醫生為什么叫她開刀？這我哪能知道呢！但要么理念不同、要么水平不同、要么動機不純，但肯定不能算本著對病人負責的態度。

醫生表現出非常仔細、又很慎重的樣子，還要沉思片刻。

結友開始被帶動情緒，焦慮、懷疑、猜測、不安！

居然搬出不知道是否真實的“最長觀察的一個，觀察了十一年，人沒人”這個招式！難道期間不隨訪復查的？難道是一步到死亡的？難道是微小磨玻璃結節轉移并致死？

直接開好手術單，讓結友去住院。沒有讓醫生想到的是結友仍不放心，再次找我聊聊！

后續部分交流文字形式展示：

患者：我自己了解到的一些磨玻璃結節表現的早期肺癌，在觀察期間需要進行手術干預的征象有以下這些：密度增加，尺寸變大，血管進入、穿行、血管彎征，伴有短毛刺，胸膜牽拉凹陷等征象，位置較優勢比如我這個位置算是優勢嗎可以楔形切除，灶內血管異常增粗，并在灶內發出分支，雖然還是磨玻璃密度，但顯得雜亂不均部分密度較高等現象。我這個理解是正確的嗎？是否還有一些其他的手術指征？我的那個結節現在出現了上述變化嗎？是因為什么特征考慮是惡性的呢？

我：純磨持續存在的基本都是不好的，只是風險或危險并不是都大。所以考慮腫瘤范疇，以不典型增生或原位癌可能性大，但目前能隨訪。

患者：原來是這樣。那我這個目前您說的幾乎沒有變化，也就是說血管征啊，毛刺啊，胸膜啊，密度啊，等等都沒怎么變對嗎？

我：嗯哪。

患者：我還有一個專業的問題想請教，一般從原位發展成微浸潤，從微浸潤到浸潤，分別大概多少年？這個有統計數據嗎？或者您的病例里有這樣的經驗數據嗎？

我：這個你覺得有用嗎？你能確定你的必在平均數里面？

患者：突然想到一個問題，我這個結節長在邊邊上，會不會比較容易侵犯突破包膜，然后轉移之類的呀？

我：不會

患者：主任我剛讀了您最新的推送文章，又冒出幾個問題，我剛才得到的答案是那幾個負面指征有沒有變化，答沒有。但是現在我也想知道，我是否有存在這些指征，比如：1我的磨玻璃結節是純磨嗎？密度有不均否？2邊緣有毛刺嗎？因我看您說有毛刺比較容易侵襲周圍，比清晰邊界危險。3內部有微小血管進入嗎？有增粗嗎？有彎證嗎？我看您的意思是有血管生長快。4有牽拉胸膜嗎？有胸膜凹陷嗎？

我：純磨，有微血管但沒有異常增粗，有小空泡征。邊界清楚、持續存在。你不需要自己學會看片子。

患者：感謝主任，有您這么耐心且有大愛的醫生，真是我們的福音！

患者：我剛又回頭看了您今年3月5日的33歲女性磨玻璃那個病例，那我感覺我和她的情況很像啊！1您說，有血管要加一級，那我這個不是應該更像非微浸潤嗎？2另外，您分析她的5條，我感覺我這個中了4條，從這個角度講，那是不是也應該考慮手術？

我：總體要看整體。而且血管纖細沒有增粗。我覺得你知道總體意見就可以了。我來從頭上課可吃不消。

患者：主任晚安吶。

（三）此類小結節且看指南共識的意見是怎樣的

此例的結友看似問的非常仔細，她也學習了許多肺結節相關的知識，但其實正是她非常焦慮不安與困惑的表現。焦慮的根本原因是醫生“嚇”她，夸大肺磨玻璃結節的危險與危害。是不是真如當地醫生所說，觀察隨訪就會轉移，甚至如醫生所說的隨訪過頭，導致人都沒了呢？我們來看2023年的《肺結節多學科微創診療中國專家共識》：

如果首次發現的肺結節有20-70%的吸收概率。但其實這主總體上講的，若是瘤肺邊界清的磨玻璃結節不是這樣的，從臨床上來看，基本上都是腫瘤范疇的。此例中當2020年4月時是初次發現，后來就不是了。

此例已經隨訪3年多，那么隨訪有沒有進展呢？我們來看進展的定義：實性成分增加2毫米或新發結節平均直徑大于等于4毫米定義為變化。這個病人有沒有進展呢？顯然對比前后的影像，算不上進展。

隨訪中要進行干預的情況是怎樣的呢？對于純磨玻璃結節直徑大于等于15毫米的可以選擇3個月復查薄層CT，也可病理活檢或手術切除。那么此例顯然沒有到15毫米，而且3年多都沒有進展。

我們再看外科手術適應證中對于純磨玻璃結節的要求也是直徑大于等于15毫米。對于實性結節或部分實性結節則分別是大于等于8毫米和實性成分大于等于5毫米，而且要高度疑似惡性者。顯然本例不屬于有手術適應證的范疇。

后續仍要隨訪嗎？共識說，大部分純磨至少隨訪7年。其實7年后穩定個人認為仍要持續隨訪的。

我們再來看《2023年中華醫學會肺癌診療指南》的關于肺癌篩查管理的建議：

本例不屬于基線管理，而是年度篩查管理的范圍：篩查較上年度檢出結節無變化，建議是進行下年度LDCT篩查。也不是建議手術。

對照著指南共識來看，大家明白了嗎？今天分享的這個病例可明確以下問題：

1、是不是腫瘤范疇的：是的，持續存在的，瘤肺邊界清楚的，輪廓也清的，還有微小血管進入，并伴小空泡的磨玻璃結節必要考慮是腫瘤范疇的。

2、病灶風險如何：隨訪3年多沒進展，純磨，按指南共識可進入下一年度隨訪的，近期風險低。

3、隨訪中會突然快速進展嗎：沒有血管增粗，已經3年多沒有進展，也沒有實性成分，沒有胸膜牽拉，沒有任何高危影像特征在。半年到一年復查應該是安全的。

4、開刀違反原則嗎：其實也不違反，肺癌診療指南了沒有說不典型增生或原位癌不能開刀。

（四）過度治療的壞處

本可安全放心隨訪的肺磨玻璃結節，反復被動員手術。不單背負巨大的心理壓力，造成結友無比焦慮，嚴重影響日常生活，有些心理素質本就差的，導致抑郁都有可能。若予以手術，雖也是腫瘤范疇的，但若原位癌，則背上“癌癥”之名，影響心理以及求職或家庭關系。機體過早遭受創傷，也帶來術后咳嗽、切口疼痛、外觀等方面的影響。因為這些創傷本可能5年，甚至10年后才需要遭受的。再次，年紀還輕，以后同側再檢出新的腫瘤范疇的肺結節的概率仍的大的。

感悟：

其實這樣的或許也算合規的過度治療，是當醫生最大的惡，就是：販賣焦慮、制造恐慌，從而鼓動病人過早進行治療！因為按這樣的理念貫徹到臨床工作中，造就的是很大量焦慮、恐慌的肺結節病友，天天擔心結節進展、轉移、失去治療機會，而自己上有老、下有小，心理負擔無比沉重。

醫生不是“總是去安慰”，而是“總是嚇病人”！這其實也教培、學區房、不能輸在起跑線上等異曲同工，都是販賣焦慮、從而促進百姓消費付出。只是醫生的販賣焦慮直接是拿健康說事，影響更不好！我在科普分享中反復強調磨玻璃肺癌不同于傳統肺癌，風險小，發展慢，不能太積極；但很多醫院仍在不斷夸大肺結節的危險性，鼓動結友過于干預處理，而許多醫院都是百姓非常信任的大醫院，唉！唯有嘆息！！！

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