一、病歷摘要

患者，男，68歲。患者于2015年6月無明顯誘因出現反復間斷肉眼血尿，2015年8月12日就診于廣西某三甲醫院，查PSA 99.07ng/ml，行盆腔磁共振示前列腺體積增大，考慮前列腺惡性腫瘤侵犯右側精囊腺，伴左髂血管旁淋巴結轉移。行B超引導下經直腸前列腺穿刺術，病理示高分化腺癌，Gleason評分3+4=7。全身骨顯像未見明顯異常。胸部CT未見異常，腹部彩超未見異常。

【既往史】無特殊病史

【臨床診斷】前列腺腺癌T3bN1M0，Ⅳa期

【治療過程】

1. 根治性手術

2015年9月21日于廣西某三甲醫院行“腹腔鏡前列腺癌根治術+中轉開放手術+雙側髂血管旁淋巴結清掃術+膀胱重建術”，病理示:左髂血管旁淋巴結1/3見癌轉移，右髂血管旁淋巴結0/2未見癌轉移。（ 前列腺組織）前列腺癌Gleason評分3+4=7；（右側精囊）周圍組織中前列腺癌浸潤。2015年10月行去勢手術，術后復查PSA降至0。

1. 內分泌治療

術后開始口服氟他胺 250mg，3次/日，行內分泌治療；規律復查PSA，2016年6月1日查PSA 0.76ng/ml，緩慢升高，2016年11月26日查PSA 5.64ng/ml，考慮氟他胺耐藥，改服比卡魯胺 50mg，口服 1次/日；2017年4月14日查PSA 0.42ng/ml

1. 二線內分泌治療

2017年9月1日查PSA 12.69ng/ml，查盆腔CT示左側盆腔淋巴結腫大（1.4cm），2017年9月27日因“尿道狹窄并尿潴留”行“經膀胱鏡膀胱頸電切術+經尿道膀胱取異物+尿道瓣膜電切術+尿道狹窄瘢痕切除術”，術順，術后病理示（膀胱頸及尿道瘢痕）慢性炎癥伴局部尿路上皮輕至中度非典型增生（符合低級別上皮內瘤變）。考慮去勢抵抗，2017年9月26日改服醋酸阿比特龍1000mg，口服1次/日+潑尼松5mg，口服2次/日，復查PSA波動于1.66 ng/ml～5.61ng/ml，2018年10月11日查PSA 9.38ng/ml，考慮醋酸阿比特龍治療效果不佳，為進一步治療就診我院。

1. 基因檢測指導下放療續貫靶向治療

2018年12月13日就診我院查PSA 31.49ng/ml，患者現出現淋巴結轉移，可考慮放射治療以控制病灶。PSMA-PET/CT新型功能性醫學影像檢查以全面評估病灶情況，行前列腺癌基因檢測以指導用藥，2018年11月27日遂就診，查PSMA-PET/CT示前列腺癌術后，術區未見明顯異常，后腹膜及盆腔內多發腫大淋巴結（較大者1.2cm×1.1cm），考慮轉移。

2018年12月17日遂開始挽救性前列腺癌放射治療，照射靶區：盆腔淋巴結，腫瘤照射劑量為55Gy/25f/5w；腹膜后淋巴結，腫瘤照射劑量為50Gy/25f/5w；前列腺及其包膜，腫瘤照射劑量為70.2Gy/39f/7w+；盆腔淋巴結引流區，腫瘤照射劑量為45Gy/25f/5w。放射治療15次時復查PSA 25.23ng/ml，放射治療25次時復查PSA 15.73ng/ml，放射治療結束時復查PSA 14.13ng/ml，2019年3月1日復查PSA 7.18ng/ml，提示治療有效。

同時行前列腺癌精準診療66基因檢測示MYCN、NCOR2、PPP2R2A、ERCC2、FANCL等基因突變。根據基因檢測結果，改服奧拉帕尼，300mg，2次/日靶向治療中，療效待觀察。患者精神、飲食、睡眠良好，定期隨訪中。

二、病例點評

（1）去勢抵抗前列腺癌應用醋酸阿比特龍開啟精準模式，研究表明：AR-V7是阿比特龍抵抗機制的標志物，AR的DNA序列已經研究的相當清楚，位于X染色體長臂，包含8個外顯子。

其中，第1外顯子編碼為AR白功能域，而4～8外顯子編碼為AR蛋白的雄激素配體結合域，但后者在AR-V7中缺失，故 AR-V7仍具有AR功能活性，但現有的雄激素治療藥物均無法與之結合而抑制 AR-V7。在一線雄激素剝奪治療（ADT）后，AR信號會發生一定變化，包括性腺外雄激素合成、AR基因擴增、突變、過表達以及替代剪切（AR-Vs）等，AR-V7 是后者最主要的形式。

從概念上講，在以上提及的AR信號通路改變中，除了AR-V 驅動者以外，CRPC可能對進一步的AR抑制治療敏感，這也是醋酸阿比特龍、恩雜魯胺可有效治療CRPC的原因所在。因此，患者在新型內分泌治療前最好進行AR-V7的基因檢測。

（2）腫瘤基因檢測是通過組織、血液、其他體液或細胞對腫瘤患者的DNA進行檢測的技術，通過特定檢測設備對被檢測者細胞中的DNA分子信息做檢測，分析它所含有的各種基因情況，從而能針對性地為每位患者“量身定做”一套最適合的治療方案，最大程度地提高治療的有效率，減少藥物的毒副作用，避免用藥不當。

前列腺癌發生發展相關基因改變是影響患者精準診療的一個重要的標記物。歐洲泌尿外科學會（EAU）指南推薦晚期前列腺癌患者行基因檢測，其作用有以下方面：①預測去勢治療、比卡魯胺、阿比特龍、恩雜魯胺、PARPi抑制劑等藥物的療效；②提示遺傳性前列腺癌的風險；③提示激素敏感性前列腺癌患者的預后；④動態監測CRPC復發和耐藥進展。總而言之，基因檢測可以為前列腺癌患者提供個性化精準診療方案。

（3）基因檢測適合的人群有哪些呢：①前列腺癌患者，無論其家族史如何，都應當進行遺傳基因檢測；②具有明確腫瘤家族史（亦包括女性親屬的乳腺癌、卵巢癌），以及來自遺傳綜合征家系（如LS、李佛美尼綜合征等）推薦患者本人及親屬進行種系基因檢測；③強烈推薦轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者及其親屬進行種系遺傳基因檢測；④患者本人或其一級親屬為早發前列腺癌（診斷年齡≤55歲）、一級親屬因前列腺癌死亡時年齡＜60歲的情況下，強烈推薦患者及其親屬進行種系基因檢測。

（4）PARP抑制劑奧拉帕尼（Olaparib）的一項2期臨床試驗提示49名經過標準療法治療但無效的晚期前列腺癌男性患者，其中16例經基因檢測顯示攜帶BRCA1 、BRCA2、ATM、或CHEK2等至少一個DNA修復基因突變。

結果發現，雖然奧拉帕尼對大部分患者沒有顯示明顯療效，但對那些有DNA 修復突變的患者表現88%的應答率（14/16）。試驗提示奧拉帕尼治療DNA修復缺陷患者的前列腺癌高度有效。

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