癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網肝內多發肝細胞癌（HCC）在臨床中較為常見。對于肝內多發HCC患者，術前可能已經存在未被發現的微小轉移灶而導致手術切除不徹底，術后復發率高，遠期生存不理想1。局部聯合靶免方案有望成為肝內多發HCC的有效治療方式。本期分享的這則肝內多發HCC病例，使用TACE聯合阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（“T+A”方案），腫瘤明顯退縮，并且獲得了手術后病理完全緩解（pCR）。本期病例由海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院）程玉強醫師提供，并邀請海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院）程樹群教授進行點評。
病例簡介
主訴
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因“體檢發現肝占位2周余”于2022年2月9日就診。
-
2022年1月24日，體檢查B超提示肝實質彌漫性改變，肝左葉見4.3*3.1cm低回聲結節，肝右葉見3.6*3.3cm低回聲結節，進一步復查腹部MR提示肝左外葉、右前葉占位性病變，考慮肝臟腫瘤。
基線檢查
體格檢查
肝功能分級：Child-pugh評級A級，體能狀態評分：ECOG PS評分0。
實驗室檢查
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項目 |
2022年2月10日檢查結果 |
參考范圍 |
|
Liver function test, LFTs |
||
|
STB ( umol/L) |
15.5 |
3.42-20.52 |
|
CB ( umol/L) |
5.8 |
0-6.84 |
|
UCB ( umol/L) |
9.7 |
0-13.68 |
|
BA ( umol/L) |
1.8 |
0-12 |
|
STP ( g/L) |
64.1 |
65-85 |
|
Albumin ( g/L) |
41.5 |
40-55 |
|
Globulin ( g/L) |
22.6 |
20-40 |
|
Prealbumin |
262 |
170-420 |
|
ALT ( U/L) |
26 |
9-50 |
|
AST ( U/L) |
29 |
15-40 |
|
Tumor marker |
||
|
AFP(ug/L) |
1.4 |
0-20 |
|
CEA(ug/L) |
1.1 |
0-10 |
|
CA199 U/ml) |
14.5 |
0-39 |
|
DCP(mAu/ml) |
504 |
0-40 |
|
Virus markers |
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|
HBsAg |
Positive |
Negative |
|
HCVAb |
Negative |
Negative |
影像學檢查
2022年2月11日，MR檢查：肝右葉腫瘤（最大徑4.3X2.6cm）、肝左葉腫瘤（最大徑3.5X3cm）。
圖1 2022年2月11日影像學檢查（肝右葉腫瘤與肝左葉腫瘤）
臨床診斷
肝內多發肝細胞癌：粗梁型，III級
分期：BCLC B期，CNLC IIa期
慢性乙型病毒性肝炎
治療方案
結合患者情況（肝多發HCC）制定適合的治療方案：TACE聯合“T+A”方案。
-
TACE（按需）：造影見肝內多發結節狀腫瘤染色和腫瘤血管，超選至肝左右動脈注入碘油8ml，吡柔比星30mg，明膠海綿少許，微球少許。
-
“T+A”方案：阿替利珠單抗1200mg+貝伐珠單抗15mg/Kg，q3w。
治療經過
2022年2月16日
行TACE治療。
2022年2月21日
第一次接受 “T+A”方案。
2022年6月10日
復查MR，肝右葉腫瘤（最大徑3.2X2.1cm）、肝左葉腫瘤（最大徑2.1X2.0cm），見圖2。
2022年6月16日
第二次接受 “T+A”方案（0221至0616因疫情暫停使用）。
2022年7月6日
第三次接受 “T+A”方案。
2022年8月1日
第四次接受 “T+A”方案。
2022年8月22日
第五次接受 “T+A”方案。
2022年8月22日
復查MR，肝右葉腫瘤（最大徑3.0X2.0cm）、肝左葉腫瘤（最大徑2.1X2.6cm），見圖2。
介入聯合系統治療后的相關指標
及影像學變化
肝功能及腫瘤標志物指標的變化
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項目 |
檢查結果 |
參考范圍 |
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2022年2月10日 |
2022年6月10日 |
2022年11月4日 |
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Liver function test, LFTs |
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STB ( umol/L) |
15.5 |
11 |
13.3 |
3.42-20.52 |
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CB ( umol/L) |
5.8 |
3.9 |
5.1 |
0-6.84 |
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UCB ( umol/L) |
9.7 |
7.1 |
8.2 |
0-13.68 |
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BA ( umol/L) |
1.8 |
4.7 |
4.7 |
0-12 |
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STP ( g/L) |
64.1 |
67.4 |
66.5 |
65-85 |
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Albumin ( g/L) |
41.5 |
43.4 |
41.7 |
40-55 |
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Globulin ( g/L) |
22.6 |
24 |
24.8 |
20-40 |
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Prealbumin |
262 |
247 |
188 |
170-420 |
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ALT ( U/L) |
26 |
18 |
12 |
9-50 |
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AST ( U/L) |
29 |
19 |
18 |
15-40 |
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Tumor marker |
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AFP(ug/L) |
1.4 |
1.2 |
1.3 |
0-20 |
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CEA(ug/L) |
1.1 |
1.0 |
1.2 |
0-10 |
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CA199 U/ml) |
14.5 |
10.6 |
13.8 |
0-39 |
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DCP(mAu/ml) |
504 |
24 |
30 |
0-40 |
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Virus markers |
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HBsAg |
Positive |
Positive |
Positive |
Negative |
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HCVAb |
Negative |
Negative |
Negative |
Negative |
影像學變化
圖2 治療期間MR檢查（肝右葉腫瘤與肝左葉腫瘤）
轉化治療
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2022年11月8日，行腹腔鏡左半肝切除+右肝腫瘤切除+膽囊切除，術后病例提示腫瘤pCR，術后隨訪未見明顯不適及腫瘤復發。
-
目前治療情況：規律抗病毒治療，定期復查，一般狀況良好，未見明顯復發轉移。
病例總結
該患者2022年1月24日被確診為肝內多發肝細胞癌（BCLC B期，CNLC IIa期）, 結合患者情況，決定采用TACE聯合“T+A”方案。患者于2022年2月16日接受1次TACE治療，并分別于2022年2月21日、2022年6月16日、2022年7月6日、2022年8月1日、2022年8月22日接受5次“T+A”方案（2022年2月21日至6月16日因疫情感染新冠及居住地封閉管理暫停使用“T+A”方案）。患者治療期間一般狀況良好，異常凝血酶原（DCP）降低明顯，肝右葉腫瘤最大徑由4.3X2.6cm縮小為3.0X2.0cm；肝左葉腫瘤最大徑由3.5X3cm縮小為2.1X2.6cm。整個治療期未見明顯不適反應，同時肝功能保護良好。2022年6月10日評估患者PR，2022年11月4日再次評估，獲得根治性治療機會，2022年11月8日行腹腔鏡左半肝切除+右肝腫瘤切除+膽囊切除，術后病理提示腫瘤pCR（術后持續抗病毒治療，且術后隨訪未見明顯不適及腫瘤復發）。患者目前規律抗病毒治療，定期復查，一般狀況良好，未見明顯復發轉移。
病例點評
肝切除手術是肝內多發HCC較為有效的治療手段，但由于術后高復發率，長期療效并不理想1。局部治療聯合系統治療能夠獲得更高的肝內病灶控制、縮瘤率和更高的pCR、MPR率，因此轉化切除率也會更高2。
近年來，靶免聯合治療在肝癌領域取得良好效果，TACE聯合靶免治療逐漸被業內所接受。有研究顯示，與TACE單一療法相比，TACE聯合PD-(L)1抑制劑及靶向治療可顯著改善中晚期HCC患者的PFS、OS和ORR，且耐受性良好3。在靶向治療方案的選擇上，《基于免疫聯合靶向方案的晚期肝細胞癌轉化治療中國專家共識（2021版）》以及《肝癌轉化治療中國專家共識（2021版）》均推薦了“T+A”方案。在IMbrave150研究中，接受“T+A”方案的患者ORR達到30%，中位總生存時間（mOS）為19.2個月，中國亞群患者的mOS更是長達24.0個月，并且在治療期間能夠維持良好的肝功能，其對HCC具有成功轉化的潛力4,5。基于此，給予患者TACE聯合“T+A”方案進行治療。治療期間，患者一般狀況良好，DCP降低明顯，肝右葉腫瘤及肝左葉腫瘤均明顯縮小。整個治療期未見明顯不適反應，同時肝功能保護良好。經評估為PR，獲得根治性治療機會，病種術后病理獲得pCR。
值得注意的是，我國慢性乙型肝炎患者人數眾多，HBV相關HCC發生率高達84%。抗病毒治療是HBV/HCV相關HCC發生后有效的基礎治療措施之一，可減輕肝炎病毒對肝臟的損害，減輕甚至逆轉肝纖維化或肝硬化，延緩腫瘤病情進展，減少HCC復發，保護肝功能，保障其他綜合治療效果，提高總生存率。因此，HBV/HCV相關HCC患者的抗病毒治療也至關重要6。該例患者規律抗病毒治療，定期復查，一般狀況良好。
總而言之，局部聯合靶免是肝內多發HCC的有效治療方式，TACE聯合“T+A”方案是可選的治療方案，能實現腫瘤pCR。隨著相關研究的進展，局部聯合靶免有望成為肝內多發HCC治療的新趨勢，同時有望減少TACE使用頻次。
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主任醫師、教授、博士生導師
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海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院 ）
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肝外六科（一、二病區） 主任
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中國醫師協會肝癌專業委員會 主任委員
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教育部長江學者特聘教授、國家杰出青年基金、國務院特殊津貼獲得者，
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國家百千萬人才工程“有突出貢獻中青年專家”，上海市醫學領軍人才
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從事肝癌外科30年，發表 J Clin Oncol、Gastroenterol、Nat Com、Hepatol、J Hepatol、Cancer Cell等國內外論文100多篇
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出版專著《肝癌門靜脈癌栓治療》
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獲上海市科技進步獎一等獎1項
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上海市科技進步獎二等獎1項
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首屆國家科技進步獎創新團隊獎1項
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副主任醫師、醫學博士
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海軍軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院） 肝外六科
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臨床一線工作10余年，主要從事肝癌復發、轉移和門靜脈癌栓的臨床診治和轉化研究，先后發表SCI論文10余篇。
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