臉被自己打“啪啪”響，半年前被我叫停的肺手術，這次我給她切了

（文中有手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：近日我又被自己打臉了！因為半年前有位省外的結友在當地醫院已經開具住院單的情況下，向我問診，我對比了她幾年來的片子，認為主病灶不太像是惡性的，從而叫停了本要進行的手術。當然當時也有些忐忑的，建議其過半年靶掃描后再決定。這次結友坐飛機專程來杭州面診，做了靶掃描后發現主病灶確實又像惡性的，所以當場決定在我這兒手術，她老公次日飛杭州。

病史信息：

患者，女性，38歲。2021年11月發現混磨，后多次有復查CT。報告并沒有示明顯變化，但當地多家醫院認為是惡性，建議手術。臨床無明顯癥狀，腫瘤篩查指標正常。

既往主病灶影像展示：

2021年11月時：

主病灶呈混合磨玻璃結節，中間部分密度較高，有微小血管進入，邊上的磨玻璃成分密度感覺過低，與平時的腫瘤性質的磨玻璃不太一樣，整體輪廓較清，但瘤肺邊界感覺沒有平常腫瘤磨玻璃那么清晰。是否惡性范疇，要隨訪對比才更有數點。

2022年8月時：

病灶變化不太顯著，血管征是明顯的，但邊上的這支細小血管沒有被病灶影響，沒有血管彎征發生。

冠狀位顯示了病灶實性部分偏長條，密度很高，而且邊緣銳利，不像腫瘤那么圓形或類圓形，密度雜亂、有觸角或棘突或細毛刺樣（粉色箭頭），所以我懷疑這是血管影；而磨玻璃部分密度很淡，也無膨脹性（綠色箭頭）。總感覺與早期肺癌影像不太符合。

矢狀位見磨玻璃部分模糊不清，與腫瘤的磨玻璃不太像。

上圖的矢狀位清楚顯示實性部分是血管的延續（桔色箭頭），而不似圓形或類圓形的新生物的樣子；周圍的磨玻璃成分模糊不清，而且很淡（綠色箭頭）。當時我覺得真不像腫瘤，而是血管周圍炎癥伴纖維增生可能性大些。

當時意見：

右上主病灶是混合磨玻璃結節，邊界相對較清，但給人的感覺實性部分密度過高而磨玻璃部分密度過低，這種表現的不容易是惡性。而且對比從2021年11月的到2022年8月的，基本上沒有顯著變化。冠狀位與矢狀位重建后是局部血管增粗伴周圍少許磨玻璃影，考慮血管周圍慢性炎可能性大些，至少目前風險不高，能再隨訪；上葉前段靠心臟邊緣處的斑片狀模糊影，考慮慢性炎伴纖維增生可能性大點；左側下葉的高密度結節是良性的；右下淡磨玻璃結節伴小空泡征的考慮是肺泡上皮增生，也許以后會發展成不典型增生或原位癌，但現在太小太淡，沒什么風險，如果能常規年度體格檢查復查關注，應該沒什么危險，近期沒有需要處理干預的病灶。以上意見供參考！

2023年7月復查：

右上主病灶：

病灶出現，淡磨玻璃密度，輪廓較清，似有血管走向病灶。

部分密度較高，邊緣有毛刺征。

密度過高。

血管征有，磨玻璃部分密度較淡，邊界略顯模糊。

血管征以及磨玻璃成分。

密度高的是血管，磨玻璃部分密度低。鄰近血管無牽拉。

右側次病灶：

次病灶1：下葉背段微小磨玻璃結節，很淡但輪廓較清。

次病灶2：胸膜下略顯模糊磨玻璃結節，貼著胸膜。

左側病灶：

病灶出現。

輪廓清。

瘤肺邊界清楚。

密度不高而輪廓清。

邊緣部分較模糊，密度低。

主病灶靶掃描重建圖像：

靶掃描重建后發現病灶是混合磨玻璃結節，磨玻璃部分邊界清，進入的血管有異常增粗，并在病灶內穿行。部分邊緣還有毛刺征。是較為典型的惡性影像特征。

灶內血管穿行，密度不純。

灶內血管壁毛糙，表面不平，部分區域有毛刺。

上圖視角不太像惡性，感覺實性部分密度過高，磨玻璃部分占比少。

實性部分收縮力不強，膨脹性也不明顯。磨玻璃部分較模糊。

以上幾圖均不太像惡性。

右肺主病灶由于有的層面較為典型，仍不能因有的層面不像惡性而排除。所以從靶掃描的影像來看，還是要考慮腫瘤范疇的。但鑒于從2021年到2023年均無明顯進展來說，若暫不手術，繼續隨訪，半年復查應該關系也不大。但確實位置還可以，能楔形切除，若局部切了也可考慮。

左側病靶重建影像：

左側病灶雖然密度低，但輪廓與邊界清，而且鄰近血管有發出微細血管走向病灶。

邊緣毛糙，微小血管進入，輪廓清，邊界清楚。

血管有點圍著病灶轉的味道。

微血管進入，部分邊緣細毛刺樣征。

微血管征以及邊緣毛糙。

輪廓清，密度淡。

左側此灶不用說，肯定是惡性范疇的，但由于密度低，以不典型增生或原位癌可能性大，目前風險小，能安全隨訪。

臨床決策：

1、左側病灶考慮腺體前驅病變，隨訪無進展，病灶本身無實性成分，進入的血管細微無增粗。近期風險小，能安全隨訪，真待其有進展再來考慮干預事宜。

2、右側主病灶考慮微浸潤性腺癌可能性大，由于隨訪一直無明顯進展，且平掃片子上仍不是典型惡性的影像表現。繼續半年隨訪也不至于影響預后，但因位置不錯，而且左側以后進展也得處理，所以右側的近期考慮局部切了也可以，但即便它是混合磨玻璃密度，也有血管進入與增粗和穿行，但由于總體病灶穩定無進展，仍不是非得肺段切除或肺葉切除，能小還是切小點為好。

3、右側次病灶是否同期處理事宜。許多醫生也可能認為右側的兩處次病灶均位置靠邊，反正進去了也一并帶掉為妥。但我們認為有以下原因暫不打算切：（1）兩肺多發結節，即使右側目前這三處均切了，年紀還這么輕，以后右側仍再檢出新的結節的概率大，很大概率仍無法一勞永逸解決結節問題；（2）次病灶過于微小，是否必為惡性仍不是那么確定，隨訪沒有危險，也不影響以后再做楔形切除；（3）病灶過小，切下來也未必摸得到，但肺內多留下疤痕，則影響以后肺結節的觀察以及新結節的發現；（4）這類結節放3年、5年，甚至10年可能都不一定有風險，而幾年以后對于肺結節的診療意見可能會有不同，或許其他局部治療措施的地位將與手術一樣，則就可免于手術切除肺組織。所以我們認為并不一定要同期處理，當然這要患者與家屬充分理解并選擇是否干預處理。

最后結果：

結友選擇在杭州市腫瘤醫院手術，并選擇先只切除右側主病灶。胸外科手術團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右肺上葉部分切除術。

大體標本見病灶密度較高，沒有包膜，質較硬。

病理結果：微浸潤性腺癌，范圍0.6*0.4厘米，Ki67為3%陽性。未行淋巴結采樣。

感悟：

這個病例我又自己打了自己的臉，但我想仍有許多經驗可汲取，也供同道與結友借鑒：1、都是胸部CT檢查，但平掃、薄層、靶掃描提供的信息差別很大，尤其細節信息方面，在肺小結節的診斷中靶掃描更優更全面，更能給我們準確的信息；2、混合磨玻璃結節也可長時間不進展，血管進入并異常增粗也不都提示為浸潤性癌，或風險很高。風險高低最關鍵仍不是影像，而是隨訪有無進展；3、手術時機的把握不單要看病灶的良惡性，還要看位置、隨訪進展與否、是否多發、年紀等多方面綜合考慮；4、同側必一網打盡嗎，仍是要綜合評估考慮的；5、如果影像判斷良性可能性大，如沒有取得病理依據，仍不能完全排除惡性范疇的，需要持續隨訪關注。

發這微信文章雖然打臉，但此中經驗值得分享，知錯并反省才能進步，分享給結友及同道更比成功的病例更具意義。

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