肺部囊腔型病灶發現才2天，直接讓開刀不隨訪–是不是為了掙錢？

原創 葉建明說結節

手術病例分享：

前言：我們常說檢查發現肺部陰影，有建議隨訪觀察或消炎治療后復查，或許多科普也建議查增強CT、PET-CT等來進一步確定。但近日有位結友，檢查發現肺部病灶才2天，來到了杭州市腫瘤醫院馬勝林教授領銜的肺癌一體化門診就診咨詢。在場包括影像科、放療科、腫瘤內科、胸外科、呼吸內科等專家均一致認為是肺癌，建議盡快手術。患者馬上辦理住院手術，接受胸外科手術團隊的單孔胸腔鏡微創手術，切除右上葉并清掃淋巴結，術后證實所有醫生的判斷都是非常正確，術后恢復也很好。那么囊腔型病灶怎樣的是典型惡性，不必隨訪宜直接手術呢？我們來一起看看。

病史信息：

患者發現右肺占位才2天，即來杭州市腫瘤醫院就診咨詢，當地CT報告示病灶大小為20.5*7.8毫米。這好像不太符合。

影像展示與分析：

平掃非薄層：

病灶出現，顯得模糊。

中間有實性成分，條狀。

胸膜有牽拉，病灶輪廓清，此層開始顯示出囊腔型病灶，灶內是實性成分；囊壁大部分是磨玻璃成分。

明顯胸膜牽拉以及整體輪廓較清。

病灶有收縮力，有糾集感。

邊緣部分仍有毛刺征。

邊緣部淡而糊。

薄層掃描圖像：

病灶出現。

表面不平，有一定糾集感。

空腔開始出現，胸膜有牽拉，磨玻璃成分明顯，整體輪廓較清。

囊腔型病灶，表面有淺分葉征，灶內有實性成分；胸膜牽拉；磨玻璃成分明顯。

病灶內部實性成分較多，旁邊是磨玻璃影。分葉征明顯。

囊壁不均，大部分區域較薄，灶內實性成分較明顯，鄰近胸膜牽拉影響；部分邊緣毛刺明顯。

病灶呈混合磨玻璃密度并含囊腔，囊壁不均，有血管走向病灶。

表面不平，密度不均雜亂，含實性成分，分葉明顯，胸膜牽拉，空腔征明顯。

整體輪廓較清，毛刺明顯，有收縮力與糾集感。

毛刺明顯，密度雜亂，空腔征明顯。

邊緣區輪廓欠清，但仍顯得僵硬，似有明顯毛刺樣征。

靶掃描圖像：

靶掃描重建圖像發現病灶整體輪廓清，邊緣毛刺明顯，收縮力較強，灶內實性成分占比高，如果空腔部分不算，更是大部分是實性密度的。分葉明顯、胸膜牽拉有力、囊腔也明顯，囊厚不均。

表面分葉不平、灶內除了囊腔外大部分是實性密度的，對鄰近胸膜的牽拉有力，囊壁厚薄不均。

混合磨玻璃密度，實性成分較多，胸膜牽拉明顯，有血管進入，磨玻璃部分輪廓較清，有毛刺。

毛刺征、細支氣管擴張、胸膜牽拉、實性成分、磨玻璃成分位于外周，密度略低，但整體輪廓較清。

上圖更為典型：病灶圓形或類圓形，表面不平分葉、囊壁厚薄不均，有毛刺、囊腔明顯、實性成分占比較高，毛刺征顯著，灶內結構顯得僵硬。內部密度雜亂。是典型的浸潤性囊腔型腺癌表現。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其完善必要的術前檢查，及時予以行“單孔胸腔鏡下右上葉切除加淋巴結清掃術”，術后恢復非常順利，病理結果證實是浸潤性腺癌。

手術標本示腫瘤剖面灰黑，質較硬，邊界欠清，無包膜。中間有囊腔。

常規病理示浸潤性腺癌，最大徑2.5厘米，貼壁占60%，腺泡型占40%，伴有炎細胞浸潤及纖維組織增生。未見氣腔播散或脈管侵犯，緊貼臟層胸膜但未累犯。切緣陰性，支氣管旁淋巴結3枚陰性。縱隔淋巴結第2組、第4組以及第7組也是陰性的。

擴展學習：

既往囊腔型肺癌舉例：

左上葉這個病灶很容易漏診或誤診，病赤囊壁較薄，個頭也小，囊壁也只是略不均。我們發現病灶鄰近的血管略有受牽拉，靠心緣側的囊壁密度稍高，囊壁稍不均。術后病理是：浸潤性腺癌。當然這種密度的病灶再隨訪下關系也不大，不過要警惕和關注著。

上圖這種病灶是非常典型的囊腔型肺癌，它是圓形或類圓形，囊壁是磨玻璃密度，較為均勻，但厚薄不均勻。邊緣也不光滑，但此類病灶的腫瘤成分基本上是貼壁為主型的，其實轉移風險并不大，隨訪或手術均可，需今年位置、是否多發、隨訪情況等綜合評估。病理：浸潤性腺癌，貼壁為主型。

上圖這個病灶也是囊腔型，但它的空腔是有分隔的，囊壁以及分隔的腫瘤成分都是磨玻璃密度，表現分葉明顯、有血管穿行、囊壁不均。收縮力弱，它與胸膜貼著的，但沒有明顯牽拉。術后病理：浸潤性腺癌，乳頭為主型。

這種樣子的風險要高于之前的幾例，因為囊壁不均，密度較高，顯得雜亂，而且邊緣毛糙，有血管貼著或進入囊壁。病理：浸潤性腺癌。

上圖這種風險更高，雖然也是囊腔型肺癌，但它基本上是實性密度，囊壁厚薄不均，雖有少許磨玻璃成分，但占比較少，而且磨玻璃成分了是有毛刺，呈現向周圍肺組織的浸潤性生長。病灶中間空的，但收縮力卻比較強，胸膜側有牽拉。病理：浸潤性腺癌，實體為主型。

感悟：

通過今天分享的這個病例并復習之前的囊腔型肺癌，我們可以總結得出以下的注意點：

1、檢查發現肺內空腔型病灶，如果囊壁厚薄不均或有磨玻璃成分，而且瘤肺邊界清楚的要考慮是囊腔型肺癌；

2、囊壁密度的高低決定了風險的大小。如果囊壁實性為主，則風險較高；如果淡磨玻璃為主，則對應于貼壁成分，風險較低；

3、囊壁內如果有血管進入，風險相應提升；

4、邊緣的毛刺、收縮力、膨脹感、密度雜亂不均等適用于非囊腔型病灶的惡性影像特征與風險大小評估的特點同樣適用于囊腔型肺癌；

5、對于部分壁較薄，不確切的空腔型病灶，也要注意復查跟蹤對比，必要時靶掃描從不同角度查看細節信息。

再回到今天這個病例，為什么發現才2天，既不建議他抗炎治療，也不建議他隨訪復查，而且直接手術？因為一是影像典型，基本上必是浸潤性腺癌，再做無謂的消炎或隨訪沒有意義；二是病灶內部實性成分占比較多，隨訪可能會延誤治療。

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