這樣的病灶前段、固有段，葉切都會有人選，但我們千方百計楔形切

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病列分享：

前言：肺結節是早期肺癌的，到底怎么切確實沒有個標準，指南總體意見是：早期肺癌標準術式是解剖性肺葉切除術。但因為亞肺葉切除也有推薦，所以在部分病例中不同的醫生完全可以選擇不同的術式，肺段、肺葉或楔形都有可能被選擇，而且都對，都不違反原則。

上圖是2022年版中華醫學會的肺癌診療指南中關于早期肺癌外科手術方面的原則表述，我覺得它比2023年版的更合理。所以仍貼出去年的給大家了解一下。

當然，在腺體前驅病變以及微浸潤性腺癌中越來越多醫生不會選擇肺葉切除，而是肺段切除或楔形切除。但在浸潤性腺癌中，卻可能大相徑庭。但不同的術式選擇對患者造成的影響與手術相關的風險卻是明顯不同的。今天我們分享一例肺混合磨玻璃結節，考慮浸潤性腺癌的，很可能不同醫生會有不同選擇的病例，與大家分享解析。

病史信息：

發現左肺結節已經3年余，沒有癥狀。復查當時考慮惡性不排除而來我們醫院門診。

影像展示與分析：

先看非薄層影像：

左上葉前段磨玻璃結節，輪廓略糊，密度不太純。

薄層CT影像：

病灶出現，輪廓顯糊，瘤肺邊界欠清。

上圖顯示病灶中間有實性成分，周圍區域是磨玻璃密度的，磨玻璃成分與正常肺組織之間界限在上圖層面較清，縱隔側有牽拉。

病灶是混合磨玻璃密度，中間實性成分的中央還有擴張的支氣管，有輕微胸膜牽拉，磨玻璃部分有毛刺征，整體輪廓較清，瘤肺邊界稍不清。

毛刺較為明顯，中間實性成分也明顯。

上圖的磨玻璃成分界限較清，胸膜牽拉。

這層面密度比較淡，輪廓較清。

瘤肺邊界清，細條狀牽拉。

邊緣區域輪廓略糊。

靶掃描重建圖像：

血管與病灶關系密切，病灶邊緣毛刺征明顯，且較為銳利。

灶內細支氣管擴張，表面有淺分葉，毛刺明顯，中間實性成分明顯。

血管進入以及表面淺分葉，磨玻璃密度以及中間實性成分。

藍色箭頭示胸膜牽拉；紅色示整體輪廓較清；粉色示灶內實性成分明顯；桔色箭頭示血管與灶內實性成分關系密切；紫色示邊緣毛刺明顯。

灶內血管異常增粗，輪廓較清，密度不均。

上圖也見毛刺、血管與病灶無間隙、胸膜牽拉。

病灶整體輪廓較清，混合磨玻璃密度，胸膜牽拉有點力，表面不平，部分區域有毛刺，灶內細支氣管擴張。

影像印象：

左上這個病灶發現已經3年多，而且目前是混合磨玻璃密度，有血管進入與血管異常增粗、毛刺明顯、灶內細支氣管擴張、表面不平分葉，基本上可肯定是浸潤性腺癌，但大部分仍是磨玻璃密度，應該含較多比例的貼壁亞型。而我們知道只要有貼壁亞型，并高危亞型占比不大于20%就是高分化腺癌，預后良好，而且基本極少會轉移。所以此灶應該是高分化的早期肺癌可能性大。

臨床決策：

這個病灶必得手術干預，但具體到底如何選擇手術方式是值得說道的事。這個位置靠肺門較近，雖然沒有做術前三維重建，但按平掃來看，大概基本上位于前段，如果做左上葉前段切除或固有段切除均是可選項。若有的醫生基于其為浸潤性腺癌，做肺葉切除也是符合原則的。但我是一直認為，當事實上沒有淋巴結轉移，也無氣腔播散（或者有，但已經被完整切除），只要切緣陰性，肺楔形切除或肺段切除，抑或肺葉切除均是沒有明顯區別的，區別只是有更多證據來證明確實沒有淋巴結轉移，如此而已。所以當臨床判斷病灶轉移概率極小，若能爭取楔形切除時，仍應該盡量楔形切除，因為這最簡單、安全、風險低、費用少、恢復快，關鍵是效果與肺段或肺葉切除一樣。問題是這位置能楔形切除嗎？我們請影像科陶志剛主任術前為其進行了CT引導下穿刺定位。

上圖綠色箭頭所指的是定位醫用膠，紅色箭頭所指的是病灶，桔色箭頭所指的是肺門部左肺動脈第一分支，細箭頭示病灶的邊緣與肺動脈分支間的距離近，大概只有略大于1厘米。我們經過討論，并與患者及家屬充分溝通后，擬定單孔胸腔鏡下進胸后，先探查，如果病灶與肺動脈分支之間能放置切割縫合器釘匣，且切緣陰性，則做楔形切除。若術中發現此間隙過小，無法避免損傷肺動脈，或切緣有問題，則斷該肺動脈分支，以有其旁的前段支氣管，爭取做前段切除，盡量不切肺葉或切固有段。同時行縱隔淋巴結采樣，以及看術中快速切片病理報告，只做楔形切除的前提是術中快速切片報告沒有高危亞型，或占比不足20%（從影像上基本不太可能是高危亞型的），而且縱隔淋巴結采樣陰性。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左上肺葉部分切除加淋巴結采樣術”，術中發現定位醫用膠位置良好，將病灶所在往前牽拉，顯露其與肺動脈分支之間，斜著進去是能夠放置切割縫合器的（橫斷面看距離近，但立體視角，并斜著放置切割縫合器時，仍能一定空間可用），手術順利。

標本表面觀，質硬硬，略灰白，胸膜有皺縮。

剖面灰白、灰黑，較為致密，與血管關系密切，沒有包膜，質較硬。

術后病理示：微浸潤性腺癌，切緣陰性。這好像比術前的判斷更好一些。

淋巴結采樣第5組、第6組、第10組均陰性。當然微浸潤性腺癌也不可能陽性的。

感悟：

當醫生，其實有時候再用點心，或許病人的肺就留下一大塊，從而避免固有段或肺葉切除，而治療效果同樣優秀。有時為了所謂的規范，可能反而會切得過多，從而給病人帶來不必要的創傷，并影響日后的生活質量。簡單的才是最好的！只是有時要我們多花點心思、多考慮、多設計一下，或者請同事多花點力氣，但收獲的卻是患者的明顯獲益：切除肺組織更少、經濟代價更小、生活質量更好、手術風險更低、以后再檢出結節時處理更從容！

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