程穎教授：N2期NSCLC患者的全程管理

我國醫師協會腫瘤多課程診治技術專業聯合會創立交流會暨首屆學術研究交流會于今年8月29日北京成功舉辦，大會期內，吉林腫瘤醫院門診程穎專家教授討論了N2期非小細胞肺癌（NSCLC）多課程熱點話題。

權威專家介紹

程穎 專家教授

二級教授，博士研究生碩導，博士研究生服務中心老師

吉林癌病管理中心負責人

吉林肺癌診治管理中心負責人

我國臨床醫學腫瘤學好（CSCO) 副會長

CSCO小細胞肺癌技術專業聯合會主委

CSCO臨床實驗權威專家聯合會侯任主委

CSCO非小細胞肺癌技術專業聯合會副主委

CSCO肝癌權威專家聯合會副主委

CSCO腫瘤大數據專家聯合會副主委

中國抗癌協會肺癌技術專業聯合會副主委

中國抗癌協會腫瘤臨床醫學放化療技術專業聯合會副主委

中國醫師協會腫瘤學分制會委員會

全國各地醫生定期考核腫瘤技術專業編寫技術專業聯合會副主委

01 N2 NSCLC的界定

N2：同方向縱隔和或隆凸下癌轉移，依據T分期的不一樣分成IIIA期（T1、T2）和IIIB期（T3、T4）。

另外，左肺和右肺N2淋巴結節的界定略有不同，右肺癌N2：2R，3aR，3p，4R，7，8R，9R；左肺癌N2：2L，3aL，4L，5，6，7，8L，9L。

02 N2期NSCLC具備高寬比異方差性

可分成三類：可手術治療摘除N2期NSCLC：一部分移動通信網縱隔淋巴結遷移且淋巴結節短徑＜2cm的N2；潛在性可切除的III期NSCLC：包含移動通信網N2縱隔淋巴結短徑＜3厘米的III期NSCLC；不能摘除的N2期NSCLC：移動通信網N2縱隔淋巴結短徑≥3厘米、多站及其淋巴結節結合結團（CT上淋巴結節短徑≥2cm）的N2。

N2期NSCLC是異方差性很強、高寬比繁雜的一組病癥，具備臨床醫學多元性和趣味性，接近可確立摘除和不能摘除病癥中間，在臨床醫學診療方案的挑選層面具備多元性，應當依據每一個病人的特性制訂特色化治療方案。

03 N2期NSCLC的精確確診

程穎專家教授從三個層面討論了N2期病人的精確確診：醫學影像——PET-CT的運用、有創確診、分子診斷。

PET-CT運用

2020 CSCO非小細胞肺癌診療指南顯示信息：高像素提高CT（I級強烈推薦）是III期NSCLC分期的基本，縱隔淋巴結短徑≥一厘米為淋巴結節呈陽性的規范。

而PET-CT（由于價格比較貴，故做為II級強烈推薦）可幫助確診縱隔淋巴結的特性，敏感度為58%-94%（范疇很大），非特異為76%-96%（范疇很大）。肉芽腫性炎性感染（結核病）和炎占位性病變（結節病）均可造成PET查驗陽性。

最重要的方式之一——有創確診：E-BUS vs縱隔鏡

2020 CSCO手冊中，獲得機構或細胞學技術性的I級強烈推薦為化學纖維纖支鏡、E-BUS/EUS、經皮穿刺術、淋巴結節或淺部腫塊穿刺活檢、腎管積水細胞學檢查；II級強烈推薦為電磁感應導航欄纖支鏡、肺葉切除術、縱隔鏡。

因為CT和PET-CT會出現淋巴結節陽性和假陰性，因此 當縱隔淋巴結是不是遷移危害醫治管理決策時，應根據E-BUS、縱隔鏡或肺葉切除術來確立淋巴結節情況，提議立即行有創查驗以確立淋巴結節特性：若CT提醒獨立性縱隔淋巴結腫脹且無遠方遷移，或預估可開展手術治療的病人。

針對容積很大的N2期NSCLC（比如，CT顯示信息短徑＞2-3厘米、外膜外淋巴結節累及、超出兩站淋巴結節累及）病人，不強烈推薦基本運用微創治療。

• E-BUS和縱隔鏡的差別

E-BUS關鍵用以支氣管周邊隆突下屬雙肺門淋巴結節的穿刺活檢。優點：精準定位精確、外傷小、安全系數高、實際操作便捷。局限：只有用以空氣道周邊變病的探察穿刺活檢、針對肺動脈周邊及下縱隔淋巴結（第5、6、8、9組）穿刺術有艱難；穿刺活檢標本采集量少，假陰性率相對性較高。

縱隔鏡被覺得是規范查驗方式 ，優點：對淋巴結節的診斷率高，取樣量充裕，可以考慮確診和基因檢查要求。局限：入侵相關檢查，外傷級風險性組相對性很大，修復時間長；實際操作技術標準高，農村基層地域常識性差；提升縱隔再分期的技術水平和風險性。

針對原始縱隔分期，與縱隔鏡對比，E-BUS是優選。在現階段臨床護理中，E-BUS運用較普遍。

• 有創確診：經皮縱隔淋巴結穿刺活檢

經皮縱隔淋巴結穿刺活檢現階段已變成一種臨床醫學上較常見的方式 ，適用纖支鏡穿刺活檢不成功或呈陰性的肺部硬塊、未診斷的縱隔硬塊、猜疑惡變的縱隔淋巴結。在E-BUS和縱隔鏡不能用的狀況下，經皮縱隔淋巴結穿刺活檢也是一種可選計劃方案。

吉林腫瘤醫院門診于二零一五年進行CT正確引導下肺穿刺活檢，總計穿刺術7400依賴注入，穿刺術通過率達99%，病理診斷率達95%。

N2期NSCLC的分子診斷

2020 CSCO手冊強調，在可手術治療I-III期NSCLC病人中，針對手術后N1和/或N2呈陽性的非鱗癌病人開展EGFR突然變化檢驗，具體指導輔助靶向藥物治療（II級強烈推薦，1B類直接證據）。

04 N2期NSCLC的醫治

可切除N2期NSCLC的醫治

2020 CSCO手冊強烈推薦優選手術治療（1類直接證據），也強烈推薦根治術同歩放療化療（1類直接證據）。

最好手術治療方法為：肺手術術（包含解剖學性肺泡或協同肺手術） 針對性縱隔淋巴結清理。

淋巴結節清理：AJCC、UICC、IASLC提議，最少理應切除或抽樣6個淋巴結節/站：在其中3個淋巴結節應坐落于縱隔，包含隆突下淋巴結節，3個為肺部-肺內淋巴結節，便于恰當的病理學淋巴結節分期。

2020年新發布的一項回顧性研究顯示信息，手術治療比照根治術同歩放療化療可改進部分病癥控制，并可能提升用心挑選的IIIA（N2期）病人的存活率。

• 輔助醫治

EGFR比較敏感突然變化N2期病人的輔助醫治方式可分成ADD方式（進行手術后放化療后 靶向藥物治療，對照實驗為安慰劑效應）和OR方式（手術后靶向治療藥物輔助醫治，對照實驗為放化療）。

ADAURA是一項隨機雙盲、國際性、安慰劑對照的III期臨床實驗，致力于評定IB-IIIA EGFR比較敏感突然變化NSCLC病人徹底摘除后±輔助放化療后，各自接受奧希替尼和安慰劑效應輔助醫治的功效和安全系數。

2020年ASCO交流會上，ADAURA科學研究提早發布結果，科學研究列入682例病人，N2病人占34.4%，奧希替尼和安慰劑效應組各自為339例和343例病人，II-IIIA期病人的沒病存活期（DFS）HR為0.17（P＜0.0001），總群體的DFS HR為0.21（P＜0.0001）。

2020年ASCO交流會上，ADJUVANT科學研究發布最后結果，徹底摘除的II-IIIA期（N1-N2）EGFR比較敏感突然變化NSCLC各自接受吉非替尼和放化療輔助醫治，關鍵終點站為DFS。

數據顯示，科學研究列入220例病人，N2病人占64.4%，ITT群體中，吉非替尼組和放化療組的負相關DFS各自為30.8個月和19.8個月(HR&#x三d;0.56,P&#x三d;0.001）。

EVAN科學研究是一項創新性、對外開放標識、任意多管理中心Ⅱ期臨床實驗，致力于評定厄洛替尼比照放化療輔助醫治用以IIIA期NSCLC徹底摘除病人的功效和安全系數。關鍵終點站為2年DFS率。

數據顯示，科學研究列入102例病人，N2病人占94%，ITT群體中，厄洛替尼組和放化療組的2年DFS率明顯提升，各自為81.4％和44.6％（P <0.001），負相關DFS各自為42.4個月和20.9個月（HR＝0.268，P <0.001）。

• 無基因變異N2免疫力或靶向治療輔助醫治有多種科學研究已經進行中

潛在性可切除N2期NSCLC的醫治

2020 CSCO手冊：針對這些病人，根治術同歩放療化療做為關鍵治療方案仍未搖擺不定，針對可手術治療病人新輔助治療協同手術治療可做為醫治挑選之一。

• 新輔助治療

新輔助治療方式（單純性放化療、序貫放療化療、同歩放療化療、放化療后同歩放療化療、靶向治療和免疫療法無基本的醫治）必須進一步討論和科學研究。

在潛在性可切除N2期病人中，新輔助免疫療法是科學研究網絡熱點：從科學研究數據信息中大家發覺，IO 放化療新輔助治療的功效更強，IO 放療化療必須更大樣本數的科學研究。除此之外，新輔助免疫療法不容易延遲時間手術治療，3級之上不良反應發病率低。

SAKK16/14科學研究是一項僅對于N2期NSCLC病人（T1-3N2-M0）雙臂II期科學研究，致力于評定度伐利尤單抗 放化療新輔助治療用以N2期病人的功效和安全系數，2020年ASCO交流會上發布了結果，科學研究列入68例病人，

新輔助計劃方案為順鉑 多西他賽（3個周期時間，q3w），序貫度伐利尤單抗醫治（兩個周期時間），手術后再次給與度伐利尤單抗（q2w）醫治一年。

關鍵終點站為一年無惡性事件存活率（EFS）數據顯示，67例可評定病人的一年EFS為73.3%。

針對潛在性可切除N2期病人，新輔助免疫療法科學研究已經進行中，能夠發覺，新輔助免疫療法后給與免疫力輔助醫治是將來發展趨向，輔助醫治時間一般為一年左右。

不能摘除N2期NSCLC的醫治

PACIFIC科學研究更改了不能摘除N2期NSCLC病人的醫治布局，度伐利尤單抗可用以不能摘除III期NSCLC病人同歩放療化療后的推進醫治，2020年CSCO手冊將此適應證由II級強烈推薦升高為I級強烈推薦。

新PACIFIC科學研究方式（免疫療法用以同歩放療化療以前、當中和以后）——現階段已經進行多種科學研究：

05 N2期NSCLC病人的全名管理方法

MDT在N2期NSCLC的醫治中充分發揮著關鍵功效，N2期病人均應開展MDT專家會診，由MDT聯合會探討適合的治療方案，便于為每一個病人出示最好的醫治挑選，并獲得最好的結果。

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