童心協例病例分享 | 多學科綜合治療治愈肝母細胞瘤肺轉移晚期患兒

撰稿：黃俊廷 審核：甄子俊 劉鈞澄

中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科

病例簡介

1.基本情況：

患者，女性，5歲。

主訴：體檢發現肝占位4個月。

2.現病史：

患兒2011年6月因口腔皰疹看病，B超檢查發現肝內占位性病變，無腹痛、惡心、黃疸等不適，家屬未予重視。

2011年10月2日在深圳市兒童醫院行上中腹部CT示：右側腹部巨大占位性病變，約9.8×9.0×8.6cm。

3.既往史：無肝炎等病史。

3.家族史：無特殊。

4.體格檢查：

右側腹部可及一約10cm×9cm巨大包塊，質硬，肝右肋下約6cm，肝向左移位至左肋下約3cm。余檢查未見異常。

5.相關檢查結果：

• 血常規、生化常規、尿常規、大便常規、常規心電圖未見明顯異常。

• 腫瘤標記物：甲胎蛋白（AFP）>121000ng/ml（0～25 ng/ml）。

• 胸部+上下腹部CT檢查：肝右葉增大，右后葉可見軟組織影，約9.8×9.0×8.6cm，邊界欠清晰，密度不均勻，其內可見鈣化灶，增強掃描不均勻強化，考慮肝母細胞瘤；下腔靜脈內低密度影，考慮瘤栓；雙肺多發結節影，長徑約2~11mm，邊界清晰，考慮轉移瘤；前縱膈軟組織影，考慮未退化胸腺組織。

圖1 胸部+上下腹部CT

6.診斷：

肝母細胞瘤伴下腔靜脈瘤栓、肺轉移（高危）

7.治療計劃

新輔助化療 → 手術→ 輔助化療。

8.治療過程

• 本病人因腫瘤巨大，伴下腔靜脈瘤栓，手術風險大，外科醫生評估后暫不能做手術切除。予B超引導下肝臟病變穿刺活檢術。

• 病理：肝臟占位性病變穿刺組織符合惡性腫瘤，考慮肝母細胞瘤。

• 此患者首選化療：方案：AP（ THP +DDP±VCR ）

圖2 化療前后腫瘤標記物的變化

• 2程化療后復查CT示：肝右葉病灶縮小，約7.1×8.0cm，肝右靜脈、下腔靜脈內病灶，雙肺轉移瘤病灶范圍較前縮小。

• 4程化療后于復查CT：肝腫物較前縮小，大小約6.2×6.9×7.7cm，右肺上葉尖段小結節，考慮轉移瘤可能性大，療效SD。

圖3 兩程化療后復查CT

• 2011年1月19日于中山一院行“右半肝切除+下腔靜脈瘤栓去除術”。

• 術后病理示：肝母細胞瘤。

• 術后于中山一院行“奈達鉑+吡柔比星+環磷酰胺”化療1程。

圖4 手術后CT

• 2012年2月14日繼續予DDP+VCR+THP方案化療1個程。

• 后考慮患兒已連續吡柔比星化療6程，心臟累積毒性大，2012年3月6日~2012年4月11日改行CBP+VCR+5-Fu方案化療2程。

• 末次化療后全面復查CT肺部病灶消失。

圖5 術后輔助化療后腫瘤標記物的變化

圖6 末次化療后復查CT

9.隨訪：

• 該患者2012年5月起予Xeloda維持治療半年，半年后停藥觀察。

• 治療后患者定期返院復診。

• 患者長期隨訪，無病存活至今。

點評

本例為晚期高危肝母細胞瘤瘤患者經綜合治療的成功案例，肝母細胞瘤對化療敏感，化療后腫瘤縮小進行手術切除，再予以輔助化療，雖然晚期轉移患者預后較差，總體仍有30%的無病生存率。

兒童腹部腫瘤中15%是原發性肝腫瘤，其中66%是惡性腫瘤，最常見的是肝母細胞瘤。由國際四大主要研究中心組成的兒童肝臟腫瘤國際合作中心（The Children’s Hepatic tumors International Collaboration, CHIC）的一項研究中綜合了4大研究中心的8個多中心研究里25年共1605例兒童肝母細胞瘤的數據，提出PRETEXT IV期、年齡＞8歲、AFP＜100ng/ml、遠處轉移、血管侵犯、多發腫瘤和初診時腫瘤破裂是主要預后不良因素，定為高風險亞組，診斷時疾病廣泛，治療反應差，生存較差。

對于高危肝母細胞瘤，即便現有化療方案的改進及肝移植手術的成熟已大大提高這類患兒的生存率，5年生存率仍只有30%左右。SIOPEL近年來開展的臨床研究確定由劑量強化型以順鉑為基礎的密集化療，并在化療后對這些患者采用手術治療盡可能切除所有殘存的腫瘤病變（如果需要的話也可以進行肝移植和轉移瘤切除術）。結果生存有了較大的提升，3年無事件生存率為76%，3年總體生存率為83%。對于難治復發患者，則可考慮參加臨床試驗，接受靶向治療等。

肝母細胞瘤早期癥狀不明顯，通常有癥狀時腫瘤已經較大，最常見的體征是摸到腹部腫物，一旦發現腹部腫塊需要及時就醫。肝母細胞瘤的診治需要手術和化療的綜合治療，早期患者預后較好，晚期患者相對較差，但仍有部分能有治愈希望，建議咨詢的兒童腫瘤專科，制定最適合的MDT多學科綜合治療方案。

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【童心協例】欄目簡介

我國兒童腫瘤的預后與發達國家有一定差距，究其根本原因在于我國地域發展不平衡，平均規范化診療水平不足。為了促進我國兒童腫瘤規范化治療發展進程，醫脈通聯合中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科，開設【童心協例】專欄，旨在分享兒童腫瘤規范化診療病例，幫助基層醫院的兒科腫瘤醫生豐富診療經驗。

中山大學腫瘤防治中心是國內首家設立兒童腫瘤化療專業的腫瘤醫院。該中心兒童腫瘤科以化療為主并與外科、放療科等學科聯合對兒童腫瘤患者進行多學科綜合診治，技術力量雄厚，經驗豐富，治療規范，治療方案與國外發達國家接軌。曾牽頭制定了CSCO淋巴瘤診療指南、髓母細胞瘤診療指南等。

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