肺多發結節治療之亂彈琴——還是省級醫院！請刀下留肺！！

問診病例分析：

前言：我們在肺結節的診斷中經常提及空泡或空洞征、毛刺征、邊緣毛糙等一些傾向惡性的影像特征。但其實所謂的惡性影像特征并不是惡性結節所專有的，良性疾病中也會見到。如果綜合評估，結合病史、他處病灶的病理、發展情況、是否多發、相關化驗結果等各方面因素均考慮進去，才可能給我們更加準確的判斷。今天分享的病例從不同視角會解讀出不同的人性：1、善良的角度看，是醫生對醫學的探究、對病人的負責，不放過任何可能會惡性的病灶；2、理性的角度看，是醫生揪住某一影像表現不放，在綜合評估方面略顯不足（姑且認定我的分析更接近真相），這樣來認定良性或惡性則容易有失偏頗；3、負向情緒思維角度看，若醫生內心知道不必手術仍為利益或業績而建議開刀，省級醫院這樣操作，令人不寒而栗！今天分享的這個病例，我覺得非常有代表性，也有警示性，更是要提醒同道們，也提醒結石們注意。

病史信息：

基本信息：

女 51歲 。

主訴：

肺結節切除術后1月余。

現病史：

2023年9月初體檢胸部CT結果提示:右肺下葉空洞樣病灶，左肺上葉前段分葉狀結節灶，不除外腫瘤性病變，建議病理學檢查：雙肺多發結節，建議隨診復查，9月中旬行“1.胸腔鏡下肺楔形切除術,2.胸腔鏡下胸腔粘連松解術”，現手術后病理結果提示:（左肺上葉）肺組織局灶壞死，周圍纖維組織增生，慢性炎細胞浸潤，肺泡上皮增生，局灶伴輕度非典型增生，面積0.8×0.7cm，請結合臨床；（切線）冰凍切片未查見病變，石蠟切片中小灶肺泡上皮增生。目前當地醫院建議右肺結節需要手術切除，目前可有咳嗽氣短癥狀，無胸悶胸痛咳血等癥狀表現，目前無用藥處理治療，今為進一步診療而來問診。近期飲食，睡眠，大小便以及體重沒有變化。

曾就診醫院：

某省省立醫院。

希望獲得的幫助：

剛手術完一個月，右肺結節還需要手術嗎?右肺的兩個結節現在需要怎么處理？

影像展示與分析：

病灶1：

右上葉胸膜下條索狀高密度影，表面不平，沒有膨脹性，也無胸膜牽拉，考慮慢性炎可能性大。

病灶2：

右上葉胸膜下微小實性結節，密度甚高，邊緣略糊。太小了，無法確定更多影像特征，但實性微小的良性可能性大些。

病灶3：

左上病灶出現，混合密度，近縱隔側實性，靠胸壁側磨玻璃密度，但瘤肺邊界欠清，鄰近胸膜有少許淡磨玻璃影。

病灶實性，有毛刺，但毛刺非常纖細，不夠銳利。

似有淺分葉的感覺，邊緣稍糊，不是很清楚，內部密度較為均勻。

似見微小血管或毛刺樣征，收縮力不強

此灶也是后來當地醫生予以手術切除的主病灶。但從影像上來說，似乎有些惡性，又有的地方不夠典型，鑒于收縮力不強，毛刺過于纖細，個人認為稍傾向炎性點，但不能僅憑此單一病灶的影像排除惡性。

病灶4：

右下葉下肺靜脈旁實性結節伴空洞，表面不平有毛刺，整體輪廓較清，但收縮力不強，與下肺靜脈間存在間隙，也不見糊墻征。良惡性待定。

病灶5：

右下葉另外一處病灶，也是實性的，收縮力不明顯，但邊緣毛糙，似有小血管進入，也有毛刺的感覺。

中間有空洞，邊緣毛刺明顯，但同樣較纖細。

上圖層面與脊柱側感覺間隙不清，感覺炎性容易這樣。如果是腫瘤性質，則應該胸膜牽拉解釋得通些。

病灶實性，伴空洞，但整體感覺缺乏膨脹性，也無收縮力。

紅色箭頭所指病灶的緊挨著有條索狀與病灶1類似的表現，像慢性炎的結構。

慢性炎更明顯，但它與紅色病灶并不相連的。

我的回復：

你這兩肺是多實性結節，部分有空洞，表面不平，雖然單看也有像惡性的特點，但從以下幾方面來考慮，不像惡性：1、鄰近胸膜但牽拉不明顯，說明收縮力弱；2、多原發肺癌以實性密度為表現的少見，而以磨玻璃密度的多見；3、藍色箭頭所指的有線狀高密度必不像惡性，藍色圈起來的點狀高密度也不像惡性，像纖維增生，說明有慢性炎癥過，那么他處也同樣原因的可能性就大些；4、右下病灶邊上有條索狀如綠色箭頭所指，更說明與藍色同源可能性大；5、紅色箭頭所指是右側主病灶，但在它附近有紫色所指的次病灶，相距近，但不相連，也有小空泡；6、左側病灶已經切了不是癌，是慢性炎，那么形態類似又多發的右側病灶基本上也不可能是癌。總體上，我的意見：右肺多發病灶考慮慢性炎可能性大，建議完善隱球菌與結核方面檢查（此左側未提示隱球菌或結核，所以可能性也相對小），手術暫不建議。若無病原學依據，可考慮常規抗炎治療2周，4-6個月后復查。意見供參考！

感悟：

這個病例，如果單只有病灶3或病灶4或病灶5，報惡性不能除外，經隨訪或抗炎治療無吸收予以手術切除活檢都沒多大問題，畢竟影像不能替代病理，且有部分傾向惡性的表現。左側病灶又在能楔形切除的部位，切也就切了，明確了診斷也是好的。但基于其本身發現時就是多發病灶，形態類似，而病灶3已經切除活檢排除惡性（局灶不典型增生不可靠，不能認定為肺癌）的情況下，那么再考慮右側影像表現或特征均類似的實性病灶是惡性顯然并不妥當，后面再建議切右側就不合理了！假如醫生心里也認為右側基本上也是良性，或者良性可能性大，仍然在這么短的時間內為了手術量或者為了業績，從而建議再做右側的手術，那與忽悠人家手術有何區別？細思極恐，不寒而栗呀！但愿事實上不是這個邏輯！當然此例稍顯遺憾的是：影像表現像特殊感染，比如隱球菌或結核，但病理沒有支持或報傾向這些方面。這樣的話無法按結核或隱球菌治療。但個人認為仍需完善相關檢查以排除或確認，實在沒有依據，也應先抗炎治療后隨訪觀察對比。針對右側再手術絕非是個好的主意！

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