教科書級別！！純磨玻璃結節是早期肺癌的就是這個樣！太典型了！

手術病例分享：

前言：肺磨玻璃結節的影像診斷大部分時候都不難，不管影像科、呼吸內科、胸外科、病理科都能較為準確的判斷出來，甚至網絡上許多中醫科的醫生都在科普，說的有板有眼。那是怎么能做到的？當然是看多了！看多了是肺癌的磨玻璃結節的影像，從而積累了更多經驗，以致更準確的診斷出來。當然要是不典型的大家都難，經驗豐富的、能從細致找依據的醫生可能會略好點。所以分析學習各種肺癌的典型影像表現，在術前精準診斷的重要手段，不單自己能回顧提升，也能幫助同道們，甚至結友們提高肺結節的科普知識。今天分享的這個病例是極其典型的以純磨玻璃為表現的是早期肺癌的例子，通過此例的分析，能學習與掌握基本上所有可用來判斷磨玻璃結節是肺癌的典型影像特征。

病史信息：

結友發現肺結節3個月，來杭州市腫瘤醫院門診，我們考慮必是早期肺癌，而且該手術了，所以辦理入院并準備手術治療。

影像展示與分析：

左側病灶：

先看平掃：

左上肺尖部位磨玻璃病灶，輪廓與邊界非常清楚。

鄰近有血管彎征，表面不平有毛刺樣征。

有血管進入與穿行，表面有淺分葉。

再看薄層：

病灶出現，密度較低，但輪廓與邊界清。

像土豆似的，表面略不平，但收縮力不是很強，灶內密度略不均，但說不上顯著實性成分。

鄰近血管受病灶影響，在與病灶相鄰部位被牽拉或影響到致血管凹向病灶側，與病灶之間沒有間隙。

血管彎征以及表面毛刺征，毛刺較為銳利，是短毛刺。

密度稍不均。

血管進入病灶內，并有灶內點狀偏高密度。

最后看靶掃描重建影像：

非常典型明顯的分葉征，而且有血管進入并穿行。

病灶內部看仍是純磨密度，有多支血管進入，表面分葉明顯，部分邊緣有細毛刺征。

典型分葉征，表面凹凸不平，灶內血管穿行。

毛刺征與血管穿行，整體輪廓與邊界清楚。

多方向多角度微小血管進入，灶內有血管穿行以致中間點狀高密度，但腫瘤成分并無顯著實性成分，灶內血管邊界仍較清不毛糙。整體輪廓與邊緣非常清楚。

血管走到病灶附近后被病灶凡響牽拉向病灶側，血管與病灶間沒有間隙；灶內有細微支氣管通氣征或擴張。整體輪廓與邊界清。

血管進入與異常增粗，灶內血管穿行。邊緣毛刺明顯，整體輪廓與瘤肺邊界清。

分葉、毛刺、血管征與血管穿行、輪廓與邊界清、灶內局部細條狀低密度（考慮細支氣管擴張可能性）。

影像總結與臨床決策：

綜合以上影像表現，純磨玻璃結節是早期肺癌的典型影像表現包括：

1、密度：純磨玻璃密度，可略不均，但除了穿行血管以外沒有顯著實性成分；

2、邊緣：輪廓與邊界清楚，有細毛刺征，有淺分葉；

3、血管：有血管進入、血管穿行、血管彎征；

4、細支氣管：灶內可有細支氣管擴張形成支氣管通氣的樣子；

5、時間：隨訪持續存在。

左上這個病灶不可能是良性，肯定就是早期肺癌，至少是微浸潤性腺癌（因仍無實性成分），但更可能是浸潤性腺癌貼壁為主型（因為有血管進入穿行以及異常增粗，病灶也較大）。由于位置靠肺尖，有這么多支血管進入，隨訪持續存在，考慮該手術干預切除，但因為純磨，加上右側仍有病灶也考慮惡性，宜首先考慮單孔楔形切除，淋巴結可采樣或不采。

右側病灶展示與分析：

影像展示：

平掃可見右上葉一磨玻璃密度結節。

密度稍顯高，有一細線狀連到胸壁側。

密度不太純，像混合磨玻璃密度。

形態不規則，輪廓較清。

靶掃描見病灶像慢性炎伴纖維增生，因磨玻璃部分顯得較淡，而且沒有膨脹性，與胸壁粘連的條索較細長，密度顯得較高。

但這層面見病灶輪廓卻較清，并有細小血管發出分支進入病灶。

上圖視角看病灶混合磨玻璃密度，邊緣有毛刺征，胸膜牽拉也有，血管也是進入病灶，整體看上去很不舒服，像惡性些，而且可能是浸潤性癌。

病灶輪廓與瘤肺邊界清，灶內有實性成分，胸膜有牽拉，只是較細。有血管發現分支進入病灶。

磨玻璃密度伴點狀灶內高密度，輪廓與邊界清。

綜合以上影像來看，右側此灶也更符合肺癌的影像特征，至少放著當良性病灶是不放心的。得隨訪后進展干預或擇期干預處理，取得病理依據才能放心。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院肺癌多學科團隊經過討論，認為：1、患者左上葉與右上葉病灶均考慮惡性，其中左側更為典型，如果按概率來講，左側幾乎100%，右側80%是早期肺癌；2、雙側均考慮要干預處理，但因左側病灶更大，更典型，建議先處理左側，之后間隔3-6個月復查關注對比右側病灶，若進展或與患者充分溝通后不進展均可考慮右側手術干預切除；3、由于左側病灶仍無顯著實性成分，位置靠肺尖，又有右側病灶很可能要二期處理，建議亞肺葉切除，楔形切除或尖后段切除均可，但傾向楔形以更多保留肺功能；右側可考慮二期楔形切除。經過與患者的充分溝通，最好同意并選擇我們討論的方案。胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左上葉部分切除加淋巴結采樣術”。

大體標本見切面灰白，質較硬。

病理示微浸潤性腺癌。

淋巴結采樣陰性。

感悟：

肺結節的影像診斷，從典型的入手，不斷積累經驗，再加上不太典型的表現病例的手術前后對照，不斷糾偏，總能夠不斷增加術前診斷的準確性。如果把這些經驗與廣大同道以及結友分享，我想總會多多少少提高一點大家對肺結節的認識。有許多長期關注本公眾號的朋友，經過我們的反復病例分享與科普，有些非醫生的也能對肺結節的影像判斷說出個大概，甚至在他們的朋友查出肺結節后，他們自己先看了再向我問診，結果他們的判斷也是準確的，與我的想法一致！我想，這就是持續努力分享的價值所在，為結友，也為同道們提供更多的臨床經驗。當然影像診斷是一個方面，臨床的決策更是一個方面，何時干預以及采取的方式更加考量不同醫生的理念與水平。

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