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手術病例分享：
前言：肺結節手術與否，考慮良性還是惡性，一是影像特征；二是長的位置；三是隨訪情況；四是心理狀態。前段時間有位同行與我聯系，她叔叔與好老公都有肺結節，要過來復查評估。到醫院后一檢查，原來都是右中葉結節，而且長的位置幾乎一模一樣！但不同之處是老公磨玻璃，叔叔實性，如何考慮良惡性？是否要手術？我們來一起瞧瞧。
（一）朋友老公的肺結節
病史信息：
發現右肺結節已經3年余，亞厘米，影像描述有鄰近血管牽拉，有淺分葉、毛刺、棘突征等惡性影像特征。
影像展示與分析：
非薄層：
淡而小，但輪廓清楚的磨玻璃結節。
薄層：
病灶出現，有微小血管征。整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。
與血管關系密切，病灶與血管間沒有間隙。
邊緣區密度淡。
靶重建：
病灶密度淡，但有點狀高密度。整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。
明顯有血管進入以及邊緣毛刺征，輪廓清。
瘤肺邊界清楚，邊緣欠光滑，顯得毛糙。
小血管進入以及灶內點狀高密度。
血管征以及淺分葉征較明顯。
病灶與血管間沒有間隙。
影像印象與臨床決策：
此灶持續存在，是磨玻璃密度，輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，且有淺分葉、血管進入、血管間隙消失、毛刺刺突等征象都有，而且邊緣毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清。從病灶密度看以不典型增生或原位癌可能性大，但因有血管進入與毛刺，則微浸潤性腺癌也是可能的。基于位置在邊上，能方便楔形切除，考慮單孔局部楔形切除也可以，若暫不手術，則最好半年復查一次，當實性成分增加、病灶范圍擴大以及血管異常增粗增多時則要及時手術。
（二）朋友叔叔的肺結節
病史信息：
檢查發現右肺結節4年余，沒有癥狀。
影像展示與分析：
非薄層：
非薄層上顯得像混合磨玻璃密度，有微血管征。
薄層：
病灶實性，有明顯血管進入與胸膜牽拉。
整體輪廓較清，邊緣較為光滑；胸膜牽拉與血管進入在此層也很明顯。
病灶有一定膨脹感。
有的邊緣顯得稍毛糙，不是非常平滑。
邊緣區似有細毛刺樣征。
病灶不是鈣化的。
影像印象與臨床決策：
右中葉此灶實性密度，有胸膜牽拉與血管進入，部分邊緣有細毛刺征的樣子，整體有膨脹性，但最大層面的邊緣比較光滑，良性的可能性大些，但確實有一些傾向惡性的征象，除非隨訪鈣化，否則不能認定必為良性。鑒于位置在邊上，若要百分之百明確則可考慮單孔局部切了同時明確病理與得以治療。若不手術，則半年復查隨訪，有進展時該手術；有鈣化后則可肯定良性。
（三）最后結果
我們與患方的交流溝通意見是：丈夫90%是惡性，原位癌或微浸潤性腺癌，但風險小，能觀察隨訪，也可考慮局部切了；叔叔70-80%良性，但無法百分之百除外惡性，而若真惡性，則風險高于朋友的老公，可以考慮局部切了，也可考慮繼續觀察隨訪。若均隨訪，建議半年復查為宜；若考慮手術，則均只楔形切除即夠。如何選擇請他們自行考慮。朋友聯系我，他們經過考慮，還是覺得切了算了，即是明確性質也是治愈疾病，放下心理負擔，反正手術簡單，切除組織少，對肺功能影響不大。
侄女婿的結節，切面灰白，質偏硬，沒有包膜，肉眼看就像惡性。
叔叔的結節，切面黑色，質硬，沒有魚肉樣或灰白的成分，肉眼看就是良性。因為考慮萬一惡性時，要保證切緣，且實性的惡性程度高些，不會是貼壁型，所以叔叔的楔形切除范圍相對大點。
侄女婿的病理：原位腺癌。
叔叔的病理：符合肺內淋巴結，呈反應性增生。
感悟：
這兩個病例進行分享，是因為兩人都是朋友的至親，長的位置幾乎完全一樣，住在同一病房，手術在同一天，又都是單孔楔形切除，感覺較為少見。另外想表達的是“肺結節中持續存在的磨玻璃結節基本上是惡性范疇的，而實性小結節則基本上是良性的“，但是否手術的決策則是“不糾結于最后病理，從風險角度來考慮要不要干預”，如此例中的叔叔，影像上看確實有惡性的相關特征，只是良性概率更大些，從風險角度來看，真惡性時，叔叔的風險是高于侄女婿的。當然他們若均考慮半年隨訪，同樣也是可以的，這時是否手術建立在充分溝通、患者十分理解并理性考慮決定的基礎上。
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