患者小任2013年接受了乳腺癌的改良根治術，手術后也做了化療、放療，現在按照醫囑也一直在服藥。但是今年 3 月開始腰部疼痛，到醫院檢查，醫生說骨轉移了。

按時用藥，為什么還出現轉移？

癌癥發生了轉移，是不是生命也就不長了呢?

乳腺癌患者出現復發轉移，是很不幸的事情，但是乳腺癌是治療手段多、治療效果好的惡性腫瘤，目前的診療技術和水平與過去不可同日而語了，相信醫生，跟醫生更好地配合，是能夠控制疾病發展的。

01. 什么是乳腺癌的復發轉移？

癌癥發生就是健康的人體細胞發生了改變，并且失控性生長，形成團塊，成為腫瘤。腫瘤可能是良性的，也可能是惡性的。惡性的腫瘤能夠向身體其他部位播散，而良性腫瘤不會。

對于乳腺癌，如果腫瘤局限于乳腺及附近淋巴結區域，則是早期乳腺癌；如果腫瘤從乳腺播散到了其他部位，則是發生了轉移，我們稱之為轉移性乳腺癌。

乳腺癌最常見的轉移部位包括骨、肝、肺和腦。無論轉移到哪個部位，原發部位仍然是乳腺。例如，乳腺癌轉移到肺，我們稱為乳腺癌肺轉移，而不是肺癌，治療按照乳腺癌的治療原則和策略進行，而不是按照肺癌治療原則進行。

02. 正確認識乳腺癌及乳腺癌的復發轉移

乳腺癌是嚴重威脅全世界女性健康的第一大惡性腫瘤，2015年我國乳腺癌新發人數為268600人，達到女性新發惡性腫瘤的15%。早期乳腺癌患者中30%～40%可能發展為晚期乳腺癌，另外有3%～8%的患者一發現就已經出現轉移，就是晚期乳腺癌。

最新的中國乳腺癌生存率數據顯示，2012—2015年的5年相對生存率是 82.0%，較 2003—2005年的73%有提高，與歐美發達國家相比仍有差距（美國 5 年生存率是 90.0%），但是這些年隨著我國乳腺癌治療水平的提高，我們的5年生存率也在不斷提高。

晚期乳腺癌是乳腺癌發展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段。

病患會面臨著來自疾病本身、心理和經濟等多方面的壓力。晚期乳腺癌治療管理也很復雜，需要多學科參與，多學科包括腫瘤科、放療科、外科、影像科、病理科、婦科、心理科的專家，以及社會工作者、護士和姑息治療專家。醫生會為每個患者提供個體化的醫療措施。

乳腺病專科的建立也是個體化優質治療的保障，我國最早的乳腺癌中心成立于20世紀90年代，并在近20年的發展中得以不斷完善。多學科合作和乳腺病專科的成立在乳腺疾病診療方面具有里程碑意義。選擇專科治療，應該是不錯的選擇！

03. 乳腺癌發生轉移的風險因素

任何類型的乳腺癌都有可能發展成晚期乳腺癌，沒有可以直接預測發生轉移的風險因素。但是首次診斷乳腺癌時的區別，即早期還是晚期、腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移狀態是預測未來發生復發轉移風險的一些可能因素。

首次診斷時越偏晚期，發生轉移的可能性越大。因此，早發現、早診斷、早治療對于乳腺癌患者 非常重要。

04. 晚期乳腺癌的癥狀

晚期乳腺癌的癥狀和乳腺癌的轉移部位相關，當出現下述癥狀時，建議及時去醫院就診。

1. 骨轉移常見癥狀：骨、后背、頸部疼痛，關節疼痛；骨折。

2. 腦轉移常見癥狀：頭痛、惡心、視物改變（重影或視野缺失）、人格改變、走路失去平衡、癲癇發作。

3. 肺轉移常見癥狀：干咳、氣短、呼吸困難。

4. 肝轉移常見癥狀：腹脹、食欲減退、皮膚瘙癢，以及鞏膜、 皮膚黃染。

5. 其他的癥狀：可能有消瘦，乏力。

當這些癥狀出現，就醫時醫生會進行相應的檢查，已明確轉移的部位和轉移灶的大小、多少，即病灶負荷，會給予相應緩解 癥狀的治療，同時進行抗腫瘤治療。

05. 診斷晚期乳腺癌的常用檢查手段

醫生會基于癥狀和病史，選擇下述檢查方法進行檢查，這些 檢查不是在一個患者身上都要用到。

超聲

:經常用于軟組織的檢查，幫助判斷是否發生轉移，以 及對轉移病灶大小的測量。

骨掃描

:主要用于檢查是否發生了骨轉移。但是骨掃描報告骨的部位有濃聚，不代表一定發生了骨轉移，醫生需要進行進一 步的 X 線或 CT 檢查，以確認是否確實發生了骨轉移。骨的一些良性病變，在骨掃描檢查中也會顯示有濃聚.

CT掃描

:主要用于掃描在乳腺部位之外是否有腫瘤病灶， 例如，肺、肝、骨、淋巴結等。增強 CT 掃描能夠更好地對病灶 進行更細致地觀察。在 CT 掃描片子上我們還能測量病灶的大小。

PET-CT檢查

:用于判斷腫瘤是否播散到乳腺以外的部位。通過 PET-CT 檢查，能夠比較直觀地觀察腫瘤播散的范圍，方便醫生了解腫瘤轉移的程度。

MRI檢查

:能夠更好地進行病灶大小的測量，增強 MRI 檢查， 對于腦部和肝臟小病灶，具有更好的分辨率。

血清標志物的檢查

:乳腺癌相關的腫瘤標志物包括癌胚抗原 （CEA）、癌抗原 15-3（CA15-3）、癌抗原 125（CA125）等， 這些標志物升高不是肯定發生了轉移，但是轉移患者會有這些標志物的升高。在治療過程中，標志物的下降往往預示治療的療效好。

除了上述這些儀器檢查和血液檢查外，目前隨著對乳腺癌發生發展分子機制的認識深入，我們對于乳腺癌要從分子水平進行檢測和分類，幫助醫生進行個體化治療，目的是讓治療更加精準。

首先必須對乳腺癌標本進行 ER、PR和HER2的檢測，對于轉移病灶，也建議進行這三個指標的檢測。

因為乳腺病灶這三個指標的表達狀態和轉移病灶可能不同，ER和PR 在原發灶和轉移灶的不一致率可能有30%，HER2也可能有 5%～10% 的不一致率。

這三個指標檢測可以幫助醫生制訂更加精準的治療策略。HER2陽性的患者要選擇抗 HER2 靶向治療，而 ER/PR 陽性，則可以采用內分泌治療。

其次，基于二代測序（NGS）的基因檢測目前也是晚期乳 腺癌患者治療策略選擇的重要輔助手段。目前美國也已經批準 像 Foundation 這樣的基因檢測公司，為腫瘤患者提供 NGS 基 因檢測，以便更好地指導臨床治療。

目前乳腺癌中關注的基因包括：

• PIK3CA基因，其突變可以使用PIK3CA 基因突變抑制劑 Alpelisib；
• BRCA 基因突變可以使用 PARP 抑制劑奧拉帕利等；
• HER2 基因突變可以考慮使用TKI類藥物治療；
• 微衛星不穩定或 DNA 錯配修復缺陷可以考慮 PARP 抑制劑等。

以上這些都是目前FDA已經批準上市的藥物，還有一些針對特定基因的藥物在研發 中，這對于未來乳腺癌的治療都是新的希望。

06. 晚期乳腺癌的治療

對于晚期乳腺癌患者，首先鼓勵參加臨床試驗，因為臨床試驗能夠提供最新的治療，醫生會為不同患者提供最新的、適合患者的臨床試驗信息。

這些臨床試驗一般是驗證一個新的藥物或治療方法是否優于目前的標準治療。當然，參加臨床試驗也會面臨 無效的風險，會面臨不可預知的不良反應。

總的來看，對于晚期乳腺癌患者，治療一定是以保證生活質量為前提的，

主要治療手段包括：

（一）全身治療

全身治療是以全身給藥為主要方式的治療。全身治療包括內 分泌治療、化療、靶向治療和免疫治療。

發生轉移后，第一次接受的治療我們稱為一線治療，如果一線治療方案的治療過程中， 腫瘤再次進展，那么需要換第二次的方案，這是二線治療，以此類推。一般線數越大，療效越差。所以前面第一、第二線治療方案的選擇非常重要。

晚期乳腺癌治療過程中療效的評估非常重要，一般是治療2個周期進行療效評估，如果有效，不良反應又可以耐受，則繼續治療。如果無效，需要及時更換治療方案。如果一個方案有效時 間比較長，后期可以減少檢查的頻率。

晚期乳腺癌的治療強調持續性，而不是斷續的治療，即不能治治停停。例如，兩個化療藥物聯合治療有效時，不能停止治療，不能等到病灶再次進展時，再給予治療。

建議兩個藥物聯合治療有效時，可以選擇一個反應輕的藥物維持治療。這就是腫瘤治療中維持治療的理念。

對于 ER/PR 陽性的患者可以選擇內分泌治療藥物維持治療，對于 HER2 陽性的患者，也可以選擇靶向藥物維持治療。

ER/PR 陽性的患者，如果沒有嚴重內臟轉移，建議首選內分泌治療，目前很多靶向藥物，如 CDK4/6 抑制劑、mTOR 抑制劑， HDAC 抑制劑等已經進入臨床，它們聯合傳統的內分泌藥物，如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、氟維司群均取得了比單藥內分泌治 療更顯著的療效。

當然，ER/PR陽性的患者，內分泌治療無效時也可以選擇化療。

HER2 陽性的晚期乳腺癌，治療應該以抗HER2靶向治療為 基礎，抗HER2 靶向治療藥物包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等抗體， 也有拉帕替尼、吡咯替尼等小分子TKI藥物，還有T-DM1這類 抗體偶聯藥物。

這些藥物可以聯合化療治療，對于激素受體陽性、HER2 陽性的患者，也可以抗HER2靶向治療聯合內分泌治療。

三陰乳腺癌治療手段比較單一，主要依靠化療。目前免疫檢 查點抑制劑聯合化療治療三陰乳腺癌也取得了進展，阿替利珠單抗成為被批準用于乳腺癌的第一個免疫檢查點抑制劑藥物。

（二）局部治療

晚期乳腺癌的局部治療手段包括放療、手術治療、射頻消融治療等。晚期乳腺癌治療應以全身治療為主，但是局部治療也不容忽視，全身治療與局部治療的合理結合，對于提高療效、緩解癥狀和改善生活質量意義重大。

伴有胸腔積液的晚期乳腺癌患者，可以給予胸腔積液引流，胸腔內注射不影響全身治療的藥物，如生物反應調節劑等，以減慢胸腔積液增長的速度。

肝轉移患者采用有效的全身化療后，可以考慮進行介入栓塞治療，單發患者還可以考慮手術、放療，以及射頻消融等局部處理措施。

骨轉移是乳腺癌患者的常見轉移部位，局部放療可以緩解疼痛，單發的骨 轉移病變特別是影響脊柱穩定性的椎體病變，可以手術治療從而給予患者良好的生活質量。

10%～15%的乳腺癌患者會發生腦轉移，隨著乳腺癌患者治 療效果改善，生存期的延長，近年來腦轉移的發生率有所上升。

腦轉移的傳統治療是全腦放療，隨著近年來技術的發展，γ刀、X刀的廣泛應用，局部γ刀也取得較好療效，并可以推遲全腦放療的時間。在藥物治療方面，也有一些進展，如替莫唑胺、拉帕替尼等藥物，顯示了對腦轉移的療效。

晚期乳腺癌是患者疾病發展過程中的特殊階段。在治療過程中患者和醫生的追求目標要統一，目標不要定得過高。大家都希望獲得完全緩解（病灶消失）和部分緩解（病灶縮小超過30%）的治療效果，但是即使這樣也難以達到根治的目的。

在臨床實踐 中發現，經過全身化療或內分泌治療，如果疾病穩定超過半年，其存活時間與完全緩解和部分緩解的患者是相似的，我們稱為臨床獲益。

基于對臨床獲益的理解和認同，我們在晚期治療時盡量爭取病灶的退縮，但不一定采用毒副反應嚴重的強烈治療，也不追求腫瘤的明顯縮小或消失；也不必因為經過1～2個周期治療，腫瘤無明顯變化就頻頻改藥。

我們可以換一種治療策略，通過相對輕松治療，控制腫瘤不再生長，在不影響患者生活質量的前提下，延長用藥，以延長患者的生存時間。

醫生說

晚期乳腺癌治療中，醫患要溝通配合，樹立信心，講究治療藝術性。治療策略要根據激素受體表達和 HER2表達，制訂分類治療的策略。通過NGS基因檢測，使得晚期乳腺癌治療更加精準。但注意全身治療和局部治療的有機結合，目的是改善生活質量，延長生命。

《乳腺癌的真相》

本文節選自《乳腺癌的真相》，中國優秀乳腺癌專家權威之作，讓你洞悉有關乳腺、遺傳、生命的真相！

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