*僅作醫學類專業人員閱讀文章參照

“南京金陵肺癌網絡媒體”第11期精彩紛呈病案來啦！當期由蘇州立醫院門診崔晶剛醫師讓我們敘述了一例驅動基因呈陽性NSCLC隨著難治性胸腔積液患者坎坷繁雜的醫治過程。給位特邀嘉賓也緊緊圍繞患者的治療方案和難治性胸腔積液的解決開展了猛烈的探討。

一例驅動基因呈陽性末期肺腺癌伴全身上下多發性遷移的患者，在靶向治療及其各種各樣協同醫治全過程中，頭部疾病控制優良，但胸腔積液不斷存有，肺部病灶也在醫治全過程中數次進度。而針對這名患者腦轉灶和難治性胸腔積液的解決，中國與美國醫師分別造成了矛盾，每個權威專家也緊緊圍繞此話題討論開展了猛烈的探討，敬請看下面。

01

基本信息

患者，沈某，女，59歲，因“干咳嗽一年余，加劇三天”于2019年10月31日住院。

病歷摘要：患者一年前無顯著發病原因出現干咳，干咳嗽，無痰，患者未高度重視，未開展醫治。三天前因發燒感冒著涼后出現咳嗽痰多，痰為乳白色稀痰，無發燙等別的不適感，來全院醫院門診就醫。查胸部CT示右肺門團塊并左下方肺發炎，縱膈、右鎖骨上窩多發性腫大淋巴結，為進一步醫治收住住院。

既往史：否定血壓高、糖尿病患者病歷，否定結核病、肝炎病癥等傳染病史，否定手術治療，創傷靜脈注射史，否定抽煙嗜酒史，否定食材、藥品高敏體質。

住院體檢：T：36.5℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：122/79mmHg。神智不清清，精神實質可，身型中等水平，踏入醫院病房，獨立姿勢，查驗協作。頸軟，右頸部上可捫及1.5厘米上下腫大淋巴結，質硬，無活躍性；頸靜脈無沖盈，肝頸靜脈流回征呈陰性，支氣管垂直居中，甲狀腺囊腫無腫脹；胸闊無畸型，肋空隙無增厚；兩肺叩診清聲，雙側語顫對稱性，右下方濕啰音低，未及顯著干濕性啰音。心界并不大，心率93次/分，律齊，各心臟瓣膜區未及生理性雜聲；腹平軟，全腹無壓疼，無反跳痛，未及腫塊，肝肋下未及，移動性濁音呈陰性。生理反射存有，病理反射未引出來，下肢無浮腫。

02

疾病診斷

輔助查驗：胸部CT示右肺門團塊并阻塞性肺氣腫發炎，縱膈、右鎖骨上窩多發性腫大淋巴結，右邊胸膜增厚異常實性結節，提議進一步查驗；右肺微小結節，隨診；右邊小量胸腔積液。附見：肝右葉占位，左邊腎臟區結節灶，提議進一步查驗。

住院確診：右肺占位伴多發性淋巴腫大（考慮到肺惡變腫瘤），胸腔積液，阻塞性肺炎。

實驗室檢查：C-反應蛋白（超敏） 血常規檢查：白細胞計數；7.1*10⁹/L，C-反應蛋白（超敏），27.6mg/L。腫瘤標識物整套：糖類抗原125，320.20U/ml；癌胚抗原（CEA），356.06ng/ml；糖類抗原199，172.90U/ml；糖類抗原153，77.90U/ml；糖類抗原724，15.70U/ml；角蛋白CYFRA 211，20.99ng/ml；神經系統元非特異烯醇化酶（NSE），24.85ng/ml。

診治方案：予頭孢美唑、莫西沙星抗感染醫治，折期行纖支鏡查驗。

纖支鏡查驗后病理學穿刺活檢提醒：（右肺，穿刺活檢）低分化癌，融合HE形狀及免疫組化標識結果趨向肺腺癌。

免疫組化結果：TTF-1（ ），NapsinA（散 ），CK7（ ），P63（散 ），P40（散 ），CK5/6（散 ），Ki67（ ，40%）。

（4R淋巴結節，穿刺術）見癌轉移。

PET-CT示右下方肺近肺部團塊、兩邊胸膜增厚好幾處遷移、肝部低密度灶，左腎臟、全身上下多發性淋巴結節、全身上下骨好幾處均葡萄糖水新陳代謝提高，考慮到右肺癌伴全身上下多發性遷移，右下方肺縮小，兩邊胸腔積液。頭部提高MRI提醒丘腦遷移灶。

PET-CT和頭部MRI結果

基因檢查提醒EGFR 19外顯子突然變化，隨著TP53突然變化。

最后確診：肺腺癌T3N3M1，IV期，EGFR 19呈陽性。

03

醫治及隨診

因為患者合拼TP53突然變化及其腦轉，因而挑選一線奧希替尼80mg qd開展醫治。

2020-01-16，CT復診提醒患者胸膜增厚處實性結節較前變小，右下方肺疾病較前變小。

2019-10-29與2020-01-16

因為提高頭部MRI等待的時間較長，患者挑選頭部CT復診，沒有發覺遷移灶。

2019-11-13與2020-01-16

2020-03-23，患者再度復診CT，發覺胸膜下結節較前擴大，右下方肺疾病再次變小，但患者胸腔積液顯著增加，功效評定病癥進度（PD）。

頭部提高MRI沒有發覺頭頂部遷移灶，功效點評病癥平穩（SD）。

2020-11-13與2020-03-23

因為患者頭部遷移灶控制優良，因而再次挑選再次奧希替尼80mg qd醫治，并給予胸骨閉式引流，胸液復檢制做體細胞蠟片。另外，患者抵觸放化療，因而挑選貝伐珠單抗500mg靜脈滴注2周期。

2020-05-07，患者復診全過程中，發覺胸腔積液進一步增加，胸膜增厚下疾病進一步擴大。隨后調節治療方案，給予奧希替尼80mg qd，再度胸骨閉式引流，胸液復檢制做體細胞蠟片，胸骨內注入恩度，予培美曲塞、卡鉑放化療2周期。

將患者2次的胸液體細胞蠟片及其淋巴結穿刺機構再度開展基因檢查，結果依然是EGFR 19外顯子突然變化，但不一樣樣版中間的進化速率不一樣。

2020-08-03，患者再度住院復診，發覺胸膜增厚下疾病較前變小，胸腔積液也是有一定轉好，但不斷存有。

2020-05-07與2020-08-03

因為患者不可以承受全身上下卡鉑醫治的不良反應，因而將治療方案拆換為奧希替尼80mg qd，行胸骨閉式引流，胸液復檢制做體細胞蠟片，胸骨內注入順鉑，予培美曲塞、貝伐珠單抗醫治。

2020-09-16，CT復診提醒患者胸液進一步增加。

2020-08-03與2020-09-16

將患者胸液及其體細胞蠟片再度復檢基因檢查，依然提醒EGFR 19外顯子突然變化。

患者自主查看相關資料后，拆換為阿法替尼醫治。另外行胸骨閉式引流，胸骨內注入順鉑，予人體白蛋白紫杉醇放化療等治療方案。

2020-10-27，CT復診提醒患者胸液較前稍有降低，但仍不斷存有。

2020-09-16與2020-10-27

本次醫治后，患者自主資詢英國MD德克爾醫師，規定拆換治療方案為，全腦開發放化療，行胸膜增厚成形術，再次奧希替尼80mg qd。

04

特邀嘉賓探討

1患者胸腔積液無法控制是不是與TP53突然變化相關？

宋勇專家教授：患者針對各種各樣治療方案均不比較敏感，和TP53及其別的隨著突然變化是有密切相關的。由于，針對EGFR突然變化患者，假如合拼TP53、PIK3CA等基因變異，靶向治療的功效一般會較弱，無進度存活期（PFS）會顯著打折。

另外，患者在歷經醫治后數次出現RB1基因變異，它是肺腺癌向小細胞肺癌轉換的一個關鍵特點。因而，針對這類靶向治療抗藥性后出現RB1基因變異的患者，一定要確立是不是出現了小細胞肺癌的轉換。一般來說，約6%-8%的患者在歷經靶向治療之后向小細胞肺癌轉換。而小細胞肺癌的治療方案和非小細胞肺癌的治療方案是徹底不一樣的。因而這個問題最先要確立。

2英國MD德克爾癌病管理中心醫師規定開展全腦開發放化療，是不是有效？

朱錫旭專家教授：因為患者的影像診斷材料并不是很全方位，因此沒法分辨頭部疾病是不是有進度。可是從隨診全過程中患者的臨床醫學特點看來，沒有顯著的中樞神經系統侵害。因而，放化療能夠臨時緩一緩，沒有必需急著去做。

宋勇專家教授：放化療是沒有必需做的，由于患者的病況平穩，都沒有顯著的臨床表現。即便 患者存有頭部疾病，可是患者沒有顯著的臨床表現，也不是應當做放化療的，更別說患者頭部疾病早已徹底消化吸收了。

那麼為何英國MD德克爾癌病管理中心的醫師會提議做全腦開發放化療呢？我覺得，緣故可能取決于，患者親屬在和美國醫生溝通交流時，語言的差別難題及其中國與美國醫師在TKI醫治腦轉核心理念上的差別。

在美國醫生來看，針對腦轉患者，還是放化療最可靠；可是絕大多數中國醫生覺得，TKI針對腦轉更可靠，尤其是將TKI放到放化療以前，待TKI醫治不成功后，再挑選放化療。

3患者事后治療方案如何選擇？

宋勇專家教授：患者的胸膜增厚早已十分厚了，假如再出現新的疾病，一定要再度開展機構穿刺活檢，確立是不是出現了小細胞肺癌轉換。接著，還必須對穿刺活檢樣版開展腫瘤突然變化負載（TMB）和PD-L1表述檢驗。由于，不管靶向治療協同抗毛細血管及其放化療如何使用，患者迅速會再度抗藥性，進到到必須放化療或放化療協同免疫系統的路面上，它是要提早思索的。

一般來說，EGFR合拼TP53突然變化，再再加上PIK3CA突然變化，患者合拼PD-L1呈陽性的幾率是較為高的。假如患者TMB和PD-L1水準都高，大家用免疫療法便會十分有信心。這時，給與免疫系統 放化療 抗毛細血管協同醫治，堅信患者是可以獲利的。

4患者頭頂部、肺部病灶控制優良，但不斷出現胸腔積液，該怎么辦？

徐繼業專家教授：患者醫治全過程中，全身上下每個疾病控制都較為理想，可是胸腔積液的轉變與一般狀況不一樣，沒有伴隨著腫瘤機構的變小而轉好。大家醫院門診，之前對于這類狀況，進行過胸骨熱灌注放化療的科學研究。

這類狀況下，患者初期胸腔積液一般全是胸骨腫瘤機構外滲產生，當全身上下系統化醫治合理時，胸腔積液會做到均衡，胸腔積液消化吸收和抗腫瘤功效息息相關。

可是，時間久了以后，患者可能另外存有肺部纖維化和蜂巢狀更改，這時患者的胸腔積液除開來自腫瘤機構外滲外，可能也有別的緣故，比如肺實變、肺萎縮等引起的胸腔積液。

因而，針對該類患者，在充足引流方法的基本上再加上熱灌注放化療，讓患者胸膜增厚充足粘連。以后，胸腔積液針對患者人體的危害就十分變小，這時靠單純性的腫瘤控制也是能夠確保患者肺功能檢查的。

宋勇專家教授：徐河南建業專家教授的提議是非常好的，有標準得話，胸膜增厚硬底化是能夠做的。可是，中國醫生一般非常少做胸膜增厚硬底化，由于以前NEJM發布的一篇專著提醒，滑石粉依然是現階段胸膜增厚硬底化最有效的計劃方案，沒有一個藥品能夠超出滑石粉。但是，我國醫療級的滑石粉十分罕見，另外患者在醫治全過程中會遭遇一定的痛楚。

現階段，大家醫院門診的取代做法是用羅紅霉素，可是不上迫不得已，大家一般還是無需這類方式。由于，胸膜增厚固定不動針對患者而言，還是很痛楚的。除此之外，胸液存有可能是一個不太好的狀況，可是假如患者胸膜增厚徹底鎖閉，腫瘤普遍遷移時，患者解決起來也是很不便的。因而，是不是要開展胸膜增厚固定不動，還是必須融合患者的詳細情況，細心及時止損。

長按鑒別宣傳海報下邊二維碼

或點一下文尾“閱讀”

收看精彩文章回看

「醫療界腫瘤頻道欄目」視頻號運營啦~

無須再為冗雜精工細作的

腫瘤技術專業文本內容而苦惱

每天幾分鐘

與領域權威專家達人一起輕輕松松學習培訓

腫瘤行業資訊、大會關鍵點、

臨床指南和重磅消息科學研究等

「醫療界腫瘤頻道欄目」視頻號等著你玩！

文中先發：醫療界腫瘤頻道欄目

文中創作者：大閘蟹

責編：Sharon

著作權聲明

文中原創 如需轉截請聯絡受權

– End –

想了解癌癥的科普、預防及治療，癌癥心理咨詢等，請搜索我們的三個公眾號：1，女性癌健康；2，植物硒教授；3，癌友群，關注了解。