真不是我故意挑撥醫患關系，是實在看不下去了！

網絡咨詢病例：

前言：現在的醫療，特別在肺小結節、乳腺結節、甲狀腺結節、胃腸息肉等方面，不是延誤治療，而是過度治療非常嚴重。這一方面是因為醫保限定按病種付費，收重病虧錢而小病掙錢；另一方面是大醫院擴張需要增加業務量，考核床位使用率等指標；三是藥品零差價，用藥不掙錢，而手術、操作才能有高收益。再加上一些其他心知肚明的因素，綜合作用導致醫院以多收病人、多開刀、多檢查為目標，過度檢查與過度手術日漸盛行。看著將疾病扼殺在萌芽狀態，其實換個角度看，是明顯的過度治療。而科普也是意見不一、指南也是模棱兩可、臨床看診更是各說各的，真叫病人無所適從，許多人就會因擔心“癌癥”的字眼而被治療，但這真的好嗎？

病史信息：

基本信息：

男 43歲。

主訴：

體檢發現肺部結節半月余。

現病史：

患者于2023.9.4號體檢發現肺部結節，目前無明顯癥狀不適，現為求解答特來問診。

曾就診醫院：

某省腫瘤醫院

希望獲得的幫助：

1、我希望葉主任幫我診斷一下目前的結節是良性的還是惡性的。2、問了本省的幾個醫生，有建議盡快手術的，有建議觀察3個月的，有建議觀察一年的。 3、請問葉主任，我的情況該如何處理。 4、如果需要手術，全國哪個醫院、哪個專家最權威？哪種方案最好？需要化療嗎？

影像展示與分析：

病灶1：右肺上葉微小結節，密度略高，只有3-4毫米許，輪廓較清。考慮是腫瘤范疇的可能性大，但最壞是不典型增生，或許只是肺泡上皮增生。

病灶2：右肺淡磨玻璃結節，輪廓較清，瘤肺邊界顯略糊，偏長條，密度太淡，少許纖維增生或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：胸膜下密度偏高微小結節，約2毫米許，輪廓邊界清，因密度較高了點，良性可能性大。

病灶4：胸膜下偏長條，3*1毫米左右微小結節，有細條狀連到胸膜側，考慮肺內淋巴結可能性大。由于病灶3與病4的存在，其實病灶1也可能是類似的性質可能性也大的，并不一定是惡性范疇。

醫院影像報告示右上葉前段磨玻璃結節同前，建議年度隨訪。

某省腫瘤醫院門診病歷中，醫生診斷“高危結節了，未除外肺癌可能”。建議治療。結合結友提供的病史信息，應該是建議其手術的。當然也有另外的醫生是建議隨訪，有說3個月的，有說一年的。我們關注的焦點是建議其“盡快手術”的這類醫生同道，這樣的建議是不是合理？

相關指南與共識的表述：

上圖是2023年版中華醫學會肺癌診療指南中關于篩查結果的管理建議，我們發現，“陰性結果或檢出非實性結節平均長徑小于8毫米，或實性結節/部分實性結節的實性成分平均長徑小于5毫米，建議進入下年度LDCT篩查”。也就是說按篩查出的肺小結節管理，指南的意見對于本例中這樣小于5毫米的結節，必定只需要年度低劑量CT復查，根本不必干預或處理的。

上圖是肺結節專家共識的表述，隨訪中增大且直徑大于或等于15毫米的pGGN才建議間隔3個月復查或活檢或手術明確診斷。本例中的結節顯然也沒有任何一處是符合這個標準的。

對于外科手術的適應證，表述也是：直徑大于或等于15毫米的持續性純磨玻璃結節，或直徑大于等于8毫米的實性結節或實性成分大于等于5毫米的持續性混合磨玻璃結節，高度懷疑惡性者。本例中的4處結節也是沒有一處是符合以上共識描述中的手術適應證的。

我的回復：

黃色圈起來的考慮有肺泡上皮增生的可能性，但仍太小不確切；綠色圈起來的基本上是良性的。均可安全半年到1年復查隨訪，極不建議干預或手術，也不必增強CT或PET-CT檢查。意見供參考！

感悟：

既然指南與共識都不建議干預的結節，為什么仍有醫生建議盡快手術呢？如果醫生的出發點真的是為了病人的健康，是病灶高度懷疑惡性程度很高的肺癌，不馬上處理將帶來嚴重的不良后果，很快將會轉移而失去治療的機會，那真是水平極高、良心極好、態度極果斷！但我想，若惡性程度高到不開刀馬上就會轉移的話，現在開刀還來得及否，誰說得清？難道不會即使開了，也已經存在微轉移？我的意思是惡性程度高到說的這么可怕的話，開了也可能解決不了問題，仍會已經有影像查不出來的微轉移了的。何況不管從影像表現來看或查出的時間才半個月來看，馬上考慮高度惡性肺癌，并要馬上手術顯然是在扯淡！利益與業績才是這部分同道考慮的重點！其實我實在不是要故意挑撥已經脆弱的醫患關系，實在是有的醫生同道過度治療毫無底線，就是謀財不害命而已，無論天涯海角！我是實在忍不住呀！但愿通過我公眾號文章的科普與呼吁，即使改變不了某些同道過度治療的行為，也希望能從患者端讓更多結友了解肺結節，更改面對肺結節，科學對待肺結節，避免被某些醫生同道忽悠而接受不必要的手術或治療，能提醒一個是一個！也請認可我的理念的朋友們轉發擴散，以讓更多結友認識了這個問題。

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