病例分析（2023.10.2）：慚愧，這么大的結節我也定不了良惡性！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：查出肺結節，總體上我們的希望是良性不必手術，惡性的視風險大小手術或隨訪后進展手術。但有時候，在術前卻無法百分之百確定到底是良性還是惡性，良性的話怕手術創傷，惡性的話又怕耽誤病情，就會覺得是兩難。但我常想，仍應該是利弊權衡的問題。今天分享的這個病例其實在影像上我認為七成是良性的，但無法斷定，而一旦落在那三成里面，則是極具風險的，所以我仍建議她切了化驗。我們一起來看看到底是怎樣的情況。

病史信息：

患者，女性，發現肺結節1月余，沒有癥狀。

影像展示與分析：

非薄層影像：

病灶實性，有分葉狀，輪廓與邊界清。

縱隔窗實性，沒有液性或鈣化。

有小血管走向病灶。

邊緣區域有小血管穿行，血管在病灶內有異常增粗。

影像初判斷：

這個結節實性，淺分葉，血管征都有，而且灶內血管有異常增粗，惡性不能除外，但不像惡性的關鍵之處是邊緣太過光滑，一點都不像惡性，良性的才會這么光滑，會不會是硬化性血管瘤？

薄層影像：

病灶出現，似乎是混合磨玻璃密度。輪廓與邊界清。

上圖已經是實性，表面有淺分葉征。輪廓與邊界清且光滑。

實性光滑界清。

邊緣太光滑了。

旁邊有細小血管。

淺分葉明顯。

顯示分葉。

靶掃描重建：

血管貼著病灶過，沒有在病灶附近增粗，但兩者之間也無明顯間隙。病灶分葉明顯，表面較為光滑。

輕微血管彎征，淺分葉明顯。

這個層面看，似乎有點狀偏高密度，邊緣甚為光滑。

上圖斷面見“溝回”狀低密度，這個表面像極錯構瘤。

有微小血管進入以及明顯分葉征。

影像再判斷：

這個病灶大概7-8成是良性的，以錯構瘤或硬化性血管瘤可能性大。但鑒于一是較大，萬一惡性具有風險；二是在邊緣，楔形切除方便，兼具診斷與治療雙重作用。個人仍傾向局部切了為妥。

最后結果：

結友經過商量后，決定接受手術治療。杭州市腫瘤醫院胸外科團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右上葉部分切除術”，進胸后更確定基本上是良性的，因為胸膜沒有皺縮牽拉，觸之質硬。

取出標本后剖開，確實是爆米花樣的錯構瘤表現。

病理證實是錯構瘤。

感悟：

這個病例做了手術虧不虧？其實通過一個很小、很簡單的微創單孔胸腔鏡手術，既去除了近2厘米的實性結節病灶，也明確了最終的性質，利弊權衡來講，應該仍是值得的。只是我自己覺得沒有在術前非常肯定的告訴結友“是錯構瘤，而只是說70%的可能是良性的”感到不太滿意。因為我曾經總結過多例錯構瘤的表現，并在公眾號里發過的。當然此例讓我難以下定百分之百良性的最關鍵因素是橫斷面上見到有血管進入病灶，雖然纖細也不太放心，加上病灶在邊上能楔形切除，若是位于肺葉中央或肺門部，我是不會建議她手術的，可以再隨訪。另外，我發現書上說錯構瘤最典型的表面是有鈣化以及脂肪密度，但我覺得從臨床病例來看，好像真有鈣化或脂肪密度影像的并不多，反而以下兩點是最重要的：1、表面區域的“溝回征”；2、邊緣光滑伴淺分葉征。

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