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前言：我們一直說肺結節如果像惡性，特別是混合磨玻璃密度，或考慮病理至少微浸潤性腺癌以上的話，是有一定風險的，許多時候該干預處理。而在腺體前驅病變階段則可先隨訪觀察，也不影響預后。我們還經常說磨玻璃伴空泡征或空腔征的基本上是惡性的。但今天分享的這個病例卻雖有很多惡性征象，也不是純磨玻璃密度，可我們多位醫院閱片后一致認為冷眼相待就可以，先不干預處理！這是為什么？
病例情況：
之前有次專家門診時，進來一位44歲的男性，他說他有肺結節，看過很多醫院了，不同醫生意見不一致，有叫他手術的、有叫他消融的、也有叫他隨訪觀察的，他不知道該聽誰，從網上關注到《葉建明說結節》，覺得許多觀點非常有道理，所以專門掛了專家號來當面咨詢了解下。
他先給我看了2023年5月份的片子：
病灶1：左下葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，密度欠均，整體密度還低。像不典型增生些。
病灶2：左上葉混合磨玻璃結節，實性成分較多，整體輪廓較清，表面不平，有少許磨玻璃成分，若是惡性，則更符合浸潤性腺癌些。
病灶3：右下葉結節，基本上實性，有些許磨玻璃成分，表面不平，若惡性，也該是浸潤性癌了的。
病灶4：右下葉磨玻璃結節，輪廓邊界較清，有點狀實性成分，鄰近有小血管，表面欠平。微浸潤性腺癌可能性大點。
病灶5：右中葉實性結節，邊緣有毛刺，表面不平，惡性則浸潤性癌了；
病灶6：右中葉淡磨玻璃小結節，輪廓較清，似見血管征，肺泡上皮增生可能性大。
病灶7：右下葉偏實性結節，有血管進入，表面不平，偏長條，若惡性則考慮浸潤性或微浸潤性腺癌。
病灶8：右中葉微小混合磨玻璃結節，甚小，欠平，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大；
病灶9：右中葉微小磨玻璃結節，伴有小血管征以及空泡征，不典型增生或原位癌可能性大。
病灶10：右中葉混合磨玻璃結節，有些像慢性炎，又有些像腫瘤。它密度不均，有明顯分葉，與血管關系也密切，真是腫瘤時，也該是浸潤性腺癌了的。
病灶11：右中葉混合磨玻璃結節，輪廓略糊，血管關系密切，像不典型增生或慢性炎；
病灶12：左上葉淡磨玻璃結節伴空泡征，輪廓較清，不典型增生可能性較大。
病灶13-14：右肺磨玻璃病灶伴空泡征，輪廓與邊界清，考慮不典型增生或原位癌可能性較大。
病灶15-16：右肺水平裂處磨玻璃影，相對較散，不太像腫瘤性質，慢性炎可能性大些，但它們的輪廓也比較清楚；
病灶17：左上葉小磨玻璃結節，輪廓較清，肺泡上皮增生可能。
病灶18：右肺磨玻璃結節伴灶內血管穿行，與血管關系密切，輪廓較清，不典型增生可能性大；
病灶19：左上葉鄰近葉裂處磨玻璃結節伴空泡，肺泡上皮增生或細支氣管擴張伴慢性炎都可能。
病灶20：右肺混合磨玻璃結節，輪廓清，表面不平有毛刺，灶內有小空泡征，實性成分較多，有小血管進入，微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌含貼壁型。
病灶21-22：右肺淡磨玻璃結節，輪廓清，密度較低，肺泡上皮增生可能。
病灶23：左上葉混合磨玻璃結節伴小空泡，似細支氣管擴張。表面不平，不典型增生可能性較大。
病灶24：右上葉淡磨玻璃結節，輪廓清，中間小空泡，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；
病灶25：左上葉微小片狀磨玻璃影，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。
病灶26-27：右上葉小磨玻璃結節，形態不規則，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或伴慢性炎。
病灶28：右上葉磨玻璃結節，伴有灶內空泡，也見血管穿行，整體輪廓是清的，瘤肺邊界也是清的，但磨玻璃部分的密度還低，考慮腫瘤范疇的不典型增生可原位癌可能性大。
這么多的病灶，大部分考慮是腫瘤范疇的，怎么辦？切，根本不可能全部都切光，因為分散在不同肺葉上，而且多數并不純，真惡性是微浸潤性腺癌可以上的；不切，有的病灶明顯密度較高，基本實性，是存在一定風險的的。所以有醫生建議其切除主要的病灶，取得病理并視病理結果給或不給后續治療也很正常；建議其消融或其他局部治療措施以控制病情也很可理解。主要糾結的是太多了，不管采取何種局部治療措施都不能解決所有問題。我也覺得兩難！
但他接下來告訴我他的肺結節查出來已經4年了，之前的影像手機上也有，打開來叫我看看比較一下。
不比不知道，一比嚇一跳！發現4年前的影像與今年的幾乎一模一樣！真的基本上沒有任何區別！那考慮浸潤性腺癌的判斷不得不讓人起懷疑了呀！怎么可能密度這么高，基本判斷是浸潤性癌的，居然4年了都不進展！而且查出來是4年，4年不變的話，誰知道最早是什么時候有這些結節的，或許8年了，或者10年了，或者10幾年了呢？那考慮惡性必得打個問號。
杭州市腫瘤醫院肺癌多學科專家會診討論后的意見是：鑒于病灶沒有進展，雖然影像上與惡性較為符合，但多發且無法一并均處理，建議仍定期復隨訪，待真有變化時再來考慮主要病灶的切除活檢以明確，并屆時再綜合評估考慮后續治療方案。
感悟：
其實我也常在病例分析中說：影像是判斷良惡性或惡性程度高低的重要依據，但歸根到底卻仍是隨訪有無進展！如果隨訪不進展的病灶，再實性、再混合磨、再像惡性，也是能夠再隨訪觀察的。我自己碰到過隨訪2年不進展的實性病灶開了是浸潤性腺癌的好幾次，這類病灶雖然病理是浸潤性腺癌，且是實性，但它不長，必不太會是高危亞型，切下來的病灶也沒有高危因素，預后仍是良好的。
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