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肺結節與肺癌的話題討論大約已經是老調重彈，最先肺癌是癌界巨頭，而實性結節與癌病也是一衣帶水，運氣差的情況下，無需劃艇，就過去~因此一旦查出來肺部結節，一直在所難免造成很大的焦慮，良好惡變？會發展趨勢為肺癌嗎？是否會別的癌癥轉移了？

孤立性肺結節（SPN），就是指在肺臟轉膛、球型、界限清晰的，直徑≤30mm，周邊徹底由打氣的肺機構包繞的；不伴肺實變、肺部淋巴腫大和胸腔積水的變病。

SPN的判定確診立即關聯到治療方案的挑選及其愈后的分辨。大家都知道，初期肺癌醫治后5年生存率達到90%之上，而中后期肺癌的5年生存率小于5%。因而SPN的診斷尤為重要。

但孤立性肺結節確診也并非易事，雖然疾病少，要考慮到的內容少，但可用以確診的信息內容也貧乏。萬一是肺癌初期，錯過便是一條生命……“寧可錯殺一千不能忽略一個”顯而易見也太因小失大了，全是新中國成立了，不必無緣無故就拔刀相向。臨床醫學上大多數采用“不把惡變確診為良好”、“盡可能微創”的查驗標準。

這兒，界哥小結了斯坦福學校研究中心急診科的杰出醫生針對肺結節確診的從零具體指導，大伙兒沒事兒就學習培訓吧！

1 增厚

圖1 增厚形狀平面圖

1. 一般狀況下，具備之上四種形態，即彌漫型、管理中心性、堆疊性和爆米花玉米樣的增厚，多考慮到是良好變病，關鍵常見于肉芽腫性炎病癥和錯構瘤。

2. 當出現其他形狀的增厚時，則多考慮到為惡變實性結節。

3. 但是也是有除外，即病人存有易向肺遷移的原發性?Ⅳ?病歷時，所述標準就不適合了。比如：

• 骨肉瘤和軟骨肉瘤病人會也出現彌漫型增厚；

• 及其消化道?Ⅳ?病人和接受過?Ⅳ?放化療的病人，會出現管理中心性和爆米花玉米增厚。

2 實性結節尺寸

臨床醫學上把肺孤立性實性結節界定為直徑≤3厘米的疾病，這一環節其良惡變均有可能；而針對直徑＞3厘米的變病，則稱之為硬塊，其特性也比較單一，一般為惡變。因此，討論的關鍵關鍵還是直徑≤3 cm的疾病。

圖2 實性結節尺寸與惡變變病關聯

學者Stephen J. Swensen就很細膩地對SPN的尺寸與良惡變關聯做了一個小結，大家借花獻佛，在這兒共享一下：

• 在實性結節直徑低于4 mm的2038個病案中，惡變變病率是0%，

• 在實性結節直徑4-7 mm的1034個病案中，惡變變病只占1%，

• 而8 mm是一個分界線，在實性結節直徑8-20 mm的268個病案中，惡變變病占了15%，

• 當實性結節直徑超過20 mm時，3/4的變病都為惡變。

3 生長發育速率

除開觀查時下實性結節情況，與以前的影像診斷材料相對性比，掌握實性結節的生長發育情況，也是SPN診斷不可或缺的關鍵方式。一般覺得，2年之上沒有尺寸轉變的實性結節，基本上就可以肯定是良好變病了。

4 實性結節形狀

日本一項研究表明，多方面形實性結節和三維比率>1.78的實性結節，多是良性結節，存有于肺的外場、胸膜增厚下的實性結節也多見良好。

圖3 左圖為橫剖面圖象，下圖為冠狀動脈復建圖象

測算三維比例必須2個徑線，即圖中實性結節中的灰黑色平行線：較大 厚徑（左）和較大 垂直徑（右）。三維比率 = 較大 厚徑/較大 垂直徑。

三維比率越大，表明疾病相對性平整、非小塊，考慮到良好的可能性也越大。

5 實性結節邊沿

變病的邊沿形狀是分辨良惡變的重要環節，孤立性實性結節都不除外。

圖4 變病為放射冠征，在邊沿上有纖維狀凸起

典型性的，實性結節邊沿主要表現為“放射冠征”，則惡變變病的可能性非常大；

若實性結節邊沿呈分葉或扇型，則不可以明確其特性，必須進一步評定；

若實性結節邊沿光潔，則良好變病的可能性非常大，但必須清除轉移瘤。

6 氣體支氣管炎征

圖5 氣體支氣管炎征圖象

圖上，深藍色粗箭頭符號所標示的為線樣打氣支氣管炎，深藍色細箭頭符號所標示的為囊狀打氣支氣管炎。

研究發現，氣體支氣管炎征常出現于肺臟惡變實性結節中，最多見于支氣管炎支氣管癌和腺癌。

融合以上內容，現學現用~諸位看一下下邊這一事例，上下圖哪一個更像惡變的？

圖6 病人肺部影像平面圖

左邊的疾病邊沿呈毛邊狀，而且在其內部有晶瑩剔透區。

右邊為分呈分，并有一些毛邊狀放射性到胸膜增厚上，內部勻質。

根據這種發覺，大家考慮到左邊的變病是惡變的。

事實上，左邊圖象來源于腺癌病人，而右邊為細菌感染。你答對了嗎？

再往下看。

7 本質實性結節 毛玻璃樣更改

研究發現，實際性實性結節 毛玻璃樣更改，很有可能是惡變變病。實際性變病和毛玻璃樣變病分別的占有率不一樣，惡變變病的可能性也不一樣，實際大家小結為下表：

表1 本質實性結節與毛玻璃樣更改的占有率與惡變可能關聯

例1

圖7 一部分本質實性結節，包括毛玻璃樣成份

圖中影象中的疾病，依據表格中的標準，歸屬于“一部分本質 一部分半透明背景”型，確準惡變變病。

例2

圖8 左圖惡變變病可能為1/5，下圖惡變變病可能為2/3

上邊的影象中，左邊僅有磨玻璃樣成份，而右邊既帶有磨玻璃樣成份又有本質實性結節變病。病理學結果考慮到左邊惡變變病的幾率為1：5，右邊惡變變病的幾率為2：3。

8 比照提高

肺臟CT提高掃描儀能夠發覺更加藏匿的變病，另外還可以更強的辨別特性不足確立的變病。假如提高掃描儀的提高CT值＜15 HU，則良好變病的可能性為99%。

圖9 基準線掃描儀和比照提高后的掃描儀

圖中中變病無明顯提高，考慮到良好變病的可能性大。

但是，這一標準有其應用領域，實性結節考慮下述標準時，即可應用：

SPN直徑> 5毫米；

SPN類似球型；

SPN材質勻稱、沒有萎縮、人體脂肪和增厚；

SPN無放射線硬底化偽影。

9 PET-CT

談及PET-CT確診SPN以前，最先大家掌握下肺臟PET-CT的成像原理：

肺癌細胞分化活躍性，具備葡萄糖水的攝入和新陳代謝顯著高過周邊一切正常機構的特性。

18F-FD進到肺癌?Ⅳ?機構后，在己糖激酶的功效下磷酸化形成6-硫酸銨-FDG，后面一種不可以參加葡萄糖水的進一步新陳代謝而停留于?Ⅳ?機構中，PET-CT根據測量18F-FDG的攝入狀況明確變病的良惡變。

因此，PET-CT檢查針對超過一厘米的SPN有較高的確診使用價值，尤其是混合型毛玻璃結節和實性結節，準確度在80%-90%；

對肺小結節的確診使用價值顯著降低，基礎沒法診斷≤8 mm的SPN的特性。

圖10 身患肺腺癌的患者PET查驗為假陰性

PET-CT檢查有下列特性：

PET敏感度達到95％，但非特異較低，僅有81％。

PET在肉芽腫性炎病癥中會主要表現出陽性。

對低于10 mm或惡變較低的實性結節、包含支氣管炎支氣管癌和類癌，因為有魅力的?Ⅳ?體細胞總數少，PET常主要表現為假陰性。

總的來說，在SPN的診斷中，必須觀查實性結節的增厚形狀、尺寸、生長發育狀況、實性結節及實性結節邊沿形狀，重點關注有沒有輻射源征、毛玻璃樣影、氣體支氣管炎征，及其三維比率等定義。在臨床教學中也要靈便運用PET-CT輔助確診。

論文參考文獻：

[1]Solitary pulmonary nodule: benign versus malignant Differentiation with CT and PET-CT. Ann Leung and Robin Smithuis.

[2]http://www.radiologyassistant.nl/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.html

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