乳腺癌，全球惡性腫瘤發病率第1位，在我們國家是第5位，女性首位。但是，隨著物質生活不斷提高及一些生活方式的影響，中國乳腺癌發病率增長速度很快，且有一些年輕化趨勢，30歲左右的病人并不鮮見，45歲以下的人群占30%左右。

乳腺癌治療有5大利器，手術是主要的治療措施，輔助治療的有放療、化療、靶向治療、內分泌治療。PD-1/PD-L1抑制劑（免疫治療）目前限于三陰性乳腺癌的治療。

輔助治療并不是所有的乳腺癌都需要、都能用！那么，哪些病人需要內分泌治療？術前內分泌輔助治療臨床應用不多，尤其是絕經前患者，多是術后輔助治療、或晚期病人的解救治療。

乳腺癌分子分型

乳腺癌術后腫瘤標本以免疫組化學檢查進行分子分型，根據Her-2（表皮生長因子受體）、ER（雌激素）、PR（孕激素）、Ki-67（腫瘤細胞增殖百分比）等四個指標而劃分。乳腺癌分子分型有過幾次演變，人為分法，現中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南分子分5型。

一、Her-2陽性但ER和PR均是陰性。

二、Her-2陽性且ER陽性。

三、Her-2陰性且ER和PR均是陽性、Ki-67低表達，也就是LuminalA型。

四、Her-2陰性且ER陽性、PR陰性、Ki-67高表達，也就是LuminalB型。

五、Her-2、ER、PR均是陰性，三陰性。

ER、PR大于1%即為陽性，但是百分比低接近陰性，PR小于20%為低表達按陰性劃分LuminalA、B型。還有Ki-67小于15%為低表達，超過30%為高表達，15%—30%為臨界值。

ER、PR陽性為激素依賴型乳腺癌，這類病人大概占70%左右，也是內分泌治療的適應癥，ER、PR均陰性內分泌治療是沒有用的。

內分泌治療為什么分絕經前后

女性體內雌激素絕經前后的主要來源不一樣，因此內分泌治療也就要分絕經前后，判斷病人是不是處于絕經狀態。

絕經前，女性雌激素主要由卵巢分泌，而絕經后，雌激素來源于兩方面，一是腎上腺分泌雄激素，二是脂肪轉化為雄激素，雄激素在芳香化酶的作用下又轉化成雌激素。

如何判斷乳腺癌病人有沒有絕經呢？有4種情況，符合其一者即為絕經狀態，也就是卵巢功能衰竭、喪失。

一、年齡≥60歲。

二、雙側卵巢切除術后。

三、年齡＜60歲，自然停經≥12個月，1年內未接受化療、雌激素拮抗劑以及卵巢功能抑制劑治療的情況下，FSH及雌二醇水平處于絕經后水平。

四、年齡＜60歲，正在雌激素拮抗劑治療的病人，FSH及雌二醇兩次檢查處于絕經后水平。

絕經前乳腺癌內分泌治療

絕經前乳腺癌術后內分泌初始治療有三種方案，①“他莫”類藥物、②卵巢功能抑制+“他莫”類藥物、③卵巢功能抑制+“曲唑”類藥物，如何選擇？

復發風險低的病人推薦用5年“他莫”類藥物。淋巴結沒有轉移、組織高分化、腫瘤原發灶直徑≤2cm、Ki-67＜15%，符合以上4種條件術后復發風險為低。

若腫瘤組織中低分化、或淋巴結轉移1—3個、或腫瘤直徑＞2cm術后復發的風險增加，推薦用卵巢功能抑制+“他莫”類藥物治療。若淋巴結轉移≥4枚，則復發風險更高，推薦用卵巢功能抑制+“曲唑”類藥物治療。

卵巢功能抑制有3種方法，雙側卵巢切除手術、卵巢功能抑制劑以及局部放療。放療對周圍正常組織有損傷，不常用。手術切除卵巢不可逆，要慎重考慮，對于接近50歲、復發風險高的患者可考慮手術。藥物抑制卵巢功能具有可逆性，大多病人可以接受。

選擇3種內分泌治療方案時除了要考慮腫瘤因素外，還要考慮病人的身體狀況，藥物的不良反應以及經濟負擔。

要不要延長內分泌治療呢？病人5年內分泌治療后耐受性尚好，淋巴結陽性、或組織低分化、或初診時年齡＜35歲、或Ki-67＞30%、或腫瘤直徑＞2cm時，考慮內分泌治療延長至10年。

絕經后乳腺癌內分泌治療

絕經后卵巢沒有分泌雌激素的功能了，雌激素主要由腎上腺及脂肪轉化，形成的過程中芳香化酶有重要作用，相應的抑制劑也就成了治療絕經后乳腺癌的主要藥物、首選藥物，包括非甾體的“曲唑”類藥物和甾體的“依西”藥物。

也可以選擇雌激素拮抗劑的“他莫”類藥物，臨床研究它的治療效果較“曲唑”類要差一些，若不能耐受芳香化酶抑制劑不良反應、或費用等情況考慮“他莫”類藥物。

腫瘤直徑≤2cm、高分化、淋巴結陰性、腫瘤無脈管侵犯、ER和/或PR陽性、Her-2陰性是絕經后乳腺癌復發風險低些，符合的病人內分泌治療5年可停藥。

若具有淋巴結轉移陽性、低分化、Ki-67＞30%等情況，病人內分泌耐受性還好，考慮延長內分泌治療至10年。

復發、轉移性乳腺癌內分泌治療

乳腺癌初診時發現有遠處轉移、或復發的情況屬于晚期。乳腺癌術后內分泌治療期間也可能發生復發，包括局部復發和遠處轉移，內分泌治療藥物也就有原發性耐藥和繼發性耐藥之分。

原發性耐藥是指內分泌治療2年內復發、或晚期病人內分泌治療6月發現疾病有進展。繼發性耐藥是指內分泌治療時間＞2年停藥后1年內復發、或晚期病人內分泌治療≥6月后疾病進展。

復發、轉移性絕經前乳腺癌內分泌治療多是要采取卵巢功能抑制的方法。

絕經后激素受體陽性乳腺癌內分泌治療最新推薦常用到CDK4/6抑制劑和“氟維”兩種藥，目前費用還是比較大，可以考慮參加一些臨床研究。當然，也可以考慮換藥治療。

內分泌治療相對溫和，但起效慢，若腫瘤的負荷較大，比如肝臟有轉移，需要很快緩解腫瘤負荷，化療要好一些，若是骨轉移等情況，病情還算穩定，考慮內分泌治療。一般情況下，內分泌不與化療聯合使用。

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