來源:河南省疼痛診療及姑息康復聯盟

2月27日，達叔吳孟達因肝癌去世，半月前，“送你一朵小紅花”的趙英俊也因肝癌去世。作為一名70后，可以說，是看著達叔的電影長大的，聽到這個消息很傷悲。閑暇之余我還又重溫了他的兩部電影。但作為一名腫瘤醫生 ，尤其是從事姑息治療與安寧療護的醫生，我還關注另一個問題：達叔走的時候，是否和趙英俊一樣，走的安詳？

直到我看到他的好友田啟文透露的消息：“達叔走的很安詳，是睡著的時候走的”，我才覺得心安。畢竟，達叔也好，趙英俊也好，患的都是肝癌，惡性程度很高，而且由于腫瘤生長和轉移，很容易并發各種不良癥狀，比如疼痛（有消息透露，達叔最后幾天每4小時打一次止痛藥都效果不好，趙英俊在創作“送你一朵小紅花”的時候，是吃著止痛藥才完成創作的），比如梗阻性黃疸，比如營養不良、電解質紊亂、腸梗阻甚至多器官功能衰竭等，因此，帶瘤生存期間，尤其是臨終期間生存質量，對于腫瘤病人來說，顯得尤其重要。因為這不僅僅關系著病人少受痛苦，走的有尊嚴，同時還關系著家屬的痛苦和尊嚴。這，就涉及到很多人都不是特別了解的一門醫學專業——安寧療護。

什么叫安寧療護？

安寧療護又稱臨終關懷或緩和醫療，是姑息治療的重要組成部分，它不同于常規的醫學治療，而是生命盡頭的醫療支持。通過由醫生、護士、志愿者、社工、理療師及心理師等人員組成的服務團隊，針對失去醫學上救治意義、存活期限不超過3~6個月的臨終患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷。在控制患者身體疼痛癥狀的同時，關注患者的內心感受，給予患者靈性照護，讓患者有質量、有尊嚴地走完人生最后一段旅程。

簡言之，就是在病人的最后階段，以人為本，通過醫生、護士、志愿者、心靈關懷師等服務團隊，與病人和家屬一起努力，讓病人少受罪，活的有尊嚴，走的安詳。

安寧療護有三條核心原則：1、尊重生命的同時也要承認死亡是一種正常過程；2、既不加速也不延后死亡；3、提供解除臨終痛苦和不適的辦法。由此可以看出，安寧療護并不是放棄治療，也不是“安樂死”，而是在生命的最后階段，不追求治愈性的治療，而是以人為本，重視病人相關癥狀（如疼痛、發燒、腹脹、呼吸困難等）的處理，關注病人的主觀感受和舒適度，讓病人活的時候“安樂活”，走的時候不痛苦。

毫無疑問，達叔和趙英俊之所以能夠走的安詳，安寧療護服務應該是從中起到了重要作用。

安寧療護起源在英國，開創者是西西里.桑德斯，我國的香港和臺灣，都是世界上安寧療護實施非常到位的地區；而趙英俊在最后階段，則入住于我國大陸安寧療護做得非常棒的地方——北京清華長庚醫院疼痛科，科主任路桂軍教授，是我國安寧療護倡導者和具體實踐者之一。

但遺憾的是，不是所有的臨終病人，都能夠像達叔和趙英俊一樣，享受到安寧療護帶來的益處。2015年，在對全球80個國家和地區“死亡質量指數”的調查排名中，安寧療護的發源地英國排名第一，而中國則排名倒數：第71位。也就是說，在中國大陸去世的人，絕大部分走的并不安詳，而是在痛苦和不安中去世。這，實在讓人尷尬。

為什么會出現如此狀況？

第一個原因就是觀念問題。首先，“好死不如賴活著”這句口頭禪反映了絕大部分國人的生死觀。國人大多注重生命的長度，而完全忽視了生命的質量，因此，往往愿意無論付出多大代價，無論是生活質量多么差，哪怕只能延續幾天沒有意義的生命，他們也會投入巨大代價。有數據統計，中國人一生中在健康方面的投入，60-80%都花在了離世前一個月的疾病治療上。腫瘤病人的“生命不息，化療不止”就是這種觀念的具體體現。

殊不知，這些過度治療因為對身體的害處，不但可能會讓病人走得更痛苦，花費更高，而且有可能去世得更快。而安寧療護不但提高了生活質量，花費更少，反而因為生活質量提高，身體狀況和免疫力有了一定恢復，反而活的更久。與此同時，“喜談生，拒談死”則是老百姓的另一個常見觀念。很多地方希望自己住地不遠處有醫院，但是不愿意自己旁邊就是有安寧療護單元的醫院，會覺得不吉利。有報道，國內某發達地區，有一家安寧療護性質的醫院因選址規劃離居民區不遠，受到當地居民的聯合抵制，最終被迫搬遷……

第二個問題，則是經濟問題。國內的大部分醫院，由于病房緊張，在收治常規病人的情況下，醫院可以達到收支平衡，正常運營。而如果收治安寧療護病人，由于住院時間長，護理要求高，醫護壓力大，但安寧療護相關護理和治療費用并不高（國外的研究表明，實施安寧療護的病人，不但生活質量更好，痛苦更小，而且花費更少），最終結果卻是和醫院的兒科一樣，醫護人員干活多，拿錢少，醫護人員不滿意，醫院從經濟考核和單位生存考慮，也不愿意預留更多病床。因此，從事安寧療護的醫院、醫護人員以及相關專業人員不但數量少，而且水平參差不齊。

其三，地區差異巨大。目前，隨著國家對安寧療護政策的支持，北京、上海等發達地區，以及安寧療護試點單位的省市級地區，安寧療護發展迅速，但經濟不發達地區，尤其是非試點單位，由于經濟、政策以及理念的落后，對安寧療護的認識遠遠不到位，這也大大限制了安寧療護的進一步發展。

不過，近年來國家也逐漸認識到安寧療護的優點和面臨困境，也從國家層面在逐漸加以解決。1988年7月天津成立首家安寧療護中心（英國第一家安寧療護中心成立于1947年），2017年，國家衛計委在北京、上海、吉林、河南和四川啟動第一批5個安寧療護試點，2019年5月，衛健委在第一批試點的基礎上，在上海市和北京市等71個市區啟動第二批安寧療護試點工作。據統計，截止2019年，我國可以提供安寧療護服務的機構增加到71個，安寧療護床位增加到957張，執業的醫護人員增加到600余人，這兩年，相關參與機構和醫護人員更是發展迅速。

從國家法律層面，1994年衛生部首次將“臨終關懷科”列入醫療機構診療科目目錄。隨著全國各地安寧療護工作的開展，2017年國家衛計委發布了《安寧療護實踐指南（試行）》和《安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）》，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等，并規定了疼痛等癥狀控制要點。

2020年6月1日實施的《基本醫療衛生與健康促進法》，則明確規定了醫療機構應向公民提供安寧療護，這是安寧療護首次寫入我國法律，意味著安寧療護服務從此“有法可依”。我們相信，隨著國家對安寧療護更加重視，在未來的10-20年里，安寧療護事業一定會蓬勃發展，逐步趕上發達國家。也一定會有越來越多的臨終病人，隨著安寧療護的迅速發展，能夠像達叔和趙英俊一樣，享受安寧療護帶來的益處：少受痛苦，活的舒適，走的安詳。這，也是一名姑息治療專業醫生的恒久心愿。

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