「病例報告」原發性肝細胞癌合并顱眶組織受侵一例

病 例

患者男,59 歲,診斷肝細胞癌1個月,眼眶占位1周。患者因腹部不適入院,既往飲酒、吸煙史30年,有乙、丙型肝炎病史和肝癌家族史。

查體:右下腹部輕壓痛。行腹部超聲、腹部CT和三期增強掃描示,肝內多發占位;未行頭部CT等檢查。

超聲引導下活組織檢查示,中分化肝細胞癌;結合免疫組化診斷為原發性肝細胞癌,肝功能Child?Pugh 分級A級。行肝動脈化療栓塞術,術后腹部不適明顯緩解。

術后1個月因右側偏頭痛,伴右眼腫脹再次入院。

查體:右眼球突出,輕度活動受限,視力0.2,復視;左眼未見異常。

輔助檢查:乙肝表面抗原陽性,丙型肝炎抗體陽性。

血清腫瘤標志物:神經元特異性烯醇化酶25.4 ng/ ml,甲胎蛋白(AFP)11.58 ng/ ml。

行眼多排CT平掃、頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI),示右眶內外部病變。復查腹部CT+三期增強,示肝臟病灶進展。胸部CT未見轉移跡象。

診斷為右眶內及顱內轉移。

給予眼病灶放療,采用TrueBeam加速器,應用5野調強放射治療(intensity?modulated radiation therapy, IMRT)技術,6 MV?X射線,劑量為60 Gy,分30次完成,5次/周,總治療時間為42 d。危及器官受量均在耐受范圍內。

入院后至治療前,右眼視力障礙迅速加重,至僅存光感。放療劑量為8 Gy,分4次完成,頭痛明顯減輕,眼突略回縮,視力略恢復。放療劑量為16 Gy,分8次完成,眼突癥狀消失,模糊視物,視力為0.1~ 0.2。放療后頭痛癥狀消失,視力達0.4,伴有眼干。

放療1個月復查頭部MRI,示眶內腫塊基本消失,評價為部分緩解。給予系統化療3個周期,方案為:奧沙利鉑150 mg,靜脈滴注,第1天;亞葉酸鈣300 mg,靜脈滴注,第1天;替加氟1.4 g,靜脈滴注,第1天。

化療結束后3 d,復查肝功酶學指標,明顯升高。出現惡心和腰痛,查血氨為97μmol/ L,AFP 水平為3.96 ng/ ml。復查頭部MRI,示眼部無復發跡象。腰椎MRI示,椎體及附件增強掃描見片狀強化。診斷為腰椎轉移,Child?Pugh分級B級。放棄治療。

隨訪2個月,肝臟病灶快速進展,病情急劇惡化。

討 論

原發性肝癌為世界范圍內的高發腫瘤,發生遠處轉移的幾率約為30% ~ 50%[1]。常見的遠處轉移部位為肺臟、腹腔淋巴結和骨[1]。有研究顯示,肝癌的罕見轉移部位包括腎臟及腎上腺、腹膜、盆腔淋巴結、橫膈、皮下、腦、胸膜、胰腺、膽囊、胃、口腔和結腸等[2]。

但眼眶轉移者少見,眼眶腫瘤常見的臨床表現有復視、眼球突出、上瞼下垂、獲得性斜視、結膜充血、疼痛、視力下降、眼眶周圍腫脹和眼肌麻痹等,發生眼眶轉移提示患者已進入終末期,肝癌轉移眼眶患者的中位生存時間大約為10.4 個月[3]。盡早的準確診斷和合適的治療,對延長患者的生存時間、提高生活質量十分重要。

眼眶轉移繼發眼突等癥狀往往為肝細胞癌眼眶轉移患者的首診原因,同時伴有復視、視力下降和頭痛等眼眶腫瘤癥狀[3?4]。無特異性的臨床癥狀往往會給診斷帶來困難,以致延誤病情。及時的腹部及眼部影像學檢查、病理檢查和實驗室檢查為該病診斷和治療的關鍵。

手術一直是腫瘤治療的重要手段,但眼眶腫瘤手術治療會帶來多種并發癥,常見的術后并發癥有眼肌麻痹引起的眼球運動障礙、眼瞼下垂、復視、角膜潰瘍、發炎化膿和出血等。

因此,眼眶腫瘤選擇手術治療需要慎重。Piccirillo 等[4]報道了1 例患者應用手術部分切除眼眶轉移病灶,并給予緩解性放療結合化療的治療方式,但治療效果不理想。單純應用化療,對眼眶轉移病灶治療效果也不理想,有研究顯示,給予甲地孕酮+吉西他濱化療,患者癥狀及體力狀態有改善,但未見明顯腫瘤緩解[3]。放療對該病起到較好的效果。

有研究顯示,22 例患者中,采用放療5 例,雖然放療劑量及方法不同,但眼眶病灶均有不同程度地緩解[5]。有研究證實,來源于肝細胞癌的轉移性病灶同樣對射線敏感[6]。

本研究顯示,采用IMRT 技術,給予劑量為60 Gy,分30 次完成,并保證附近危及器官受量均在耐受范圍內,治療效果明顯,神經功能障礙明顯緩解,且耐受性良好,僅存在眼干,未見其他并發癥,生活質量顯著提高。

原發性肝細胞癌合并顱眶組織受侵預后極差,多數患者在1 年內死亡。盡管結合手術及肝動脈栓塞術(包括本病例在內)等局部治療患者獲得一定的療效,但效果不理想[7]。

目前,對于病變彌散的晚期肝細胞癌,采用奧沙利鉑+替加氟+亞葉酸鈣方案(FOLFOX4 方案)化療療效顯著[8]。但本例患者應用此方案治療3 個周期后,復查肝臟病灶明顯進展,肝功酶學指標明顯升高,并出現腰椎轉移,提示原發病灶未控制。

有研究顯示,有2 例患者應用索拉菲尼靶向藥物治療,其中1 例患者應用靶向藥物聯合眼眶病灶放療,延長了患者的生存時間,提高了患者的生活質量;另1 例未獲得較理想的效果,原因可能在于,患者應用靶向藥物治療時,用藥不規律并降低了用藥劑量[5,9]。

有研究顯示,不連續、低劑量應用抗血管生成藥物可能引起腫瘤侵襲和轉移[10?12]。原發性肝細胞癌合并顱眶組織受侵的系統治療尚無標準方案,我們期待新型藥物及新治療方案結合放療對肝細胞癌眼眶轉移的進一步研究。

【參考文獻：略】

【來源：中華腫瘤雜志】

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