晚期肺癌合并惡性胸腔積液如何破解？重組人血管內皮抑制素可有效改善

*僅供醫學專業人士閱讀參考

重組人血管內皮抑制素為惡性胸腹腔積液患者帶來新的治療選擇。

惡性漿膜腔積液是指多種惡性腫瘤累及胸腔、腹腔和心包腔及其漿膜所引起的積液^[1]，也是惡性腫瘤的常見并發癥。惡性漿膜腔積液通常提示患者已達晚期階段，明顯地影響患者的抗腫瘤治療、生活質量和生存時間；其中，有30%~40%的病例頑固難治，臨床上缺乏標準的治療藥物和方案，預后較差^[2]。

肺癌晚期患者最容易出現的并發癥就是惡性胸腔積液，發生惡性胸腔積液的患者通常會出現體質下降，四肢無力，貧血等現象。嚴重者會出現呼吸困難加重、干咳和胸痛^[3]，大大降低患者生存質量。本期“例例聲輝”分享一例晚期肺癌合并惡性胸腔積液患者，應用重組人血管內皮抑制素胸腔灌注治療，胸水得到有效控制的治療案例。

患者基本情況

患者：男性，77歲。因“咳嗽、氣促一月余”于2020年11月28日入院。

2020年11月19日外院PET/CT示：

1. 左肺上葉下舌段近肺門處結節，代謝明顯增高，考慮肺癌，伴局部支氣管受壓閉塞，周圍肺野少量阻塞性肺炎，伴雙側肺門、縱隔多發淋巴結轉移，伴左側胸膜彌漫性轉移，左側胸腔中量積液；

2. 肝內多發小結節，代謝增高，考慮肝內轉移瘤；

3. 軀干多處骨多發高代謝灶，考慮多發骨轉移瘤；

4. 左側腰大肌內類圓形腫塊，代謝明顯增高，考慮肌肉轉移瘤；

5. 雙腎小結石；前列腺輕度增大。

2020年11月30日胸水B超示：左側胸腔可探及液性游離暗區，前后徑約99mm，左右徑約122mm。

圖1：2020-11-30胸水B超

2020年11月30日患者行胸腔鏡下胸膜活檢并置管引流，術后病理示：浸潤性腺癌。2020年12月4日給予重組人血管內皮抑制素（商品名：恩度）90mg胸腔注入。因患者全身出現大量皮疹，以胸背部及雙下肢位置，請皮膚科會診，建議停用所有藥物，僅予抗過敏治療。2020年12月10日再次開放胸腔引流管，引流胸腔積液約500ml，并予重組人血管內皮抑制素90mg胸腔注入。

2020年12月22日患者返院治療，復查予胸水B超示：左側胸腔可探及液性游離暗區，前后徑約79mm，左右徑約67mm，未行穿刺引流。抗腫瘤治療方案給予卡瑞利珠單抗200mg+貝伐珠單抗400mg+培美曲塞800mg治療，出院后患者出現鼻腔出血，可自行止血。

2021年1月6日患者依約返院治療，復查胸水B超示：左側胸腔可探及液性游離暗區，前后徑約93mm，左右徑約76mm，行胸腔穿刺置管引流；2021年1月7日、11日予重組人血管內皮抑制素90mg胸腔注入；2021年1月13日予卡瑞利珠單抗200mg+培美曲塞800mg治療。

圖2：2021-01-06胸水B超

2021-02-01入院治療，患者訴偶有咳嗽，無氣促等不適，復查胸部CT：左肺上葉下舌段近肺門處腫塊縮小，左側胸腔積液較前明顯減少。

圖3：2021-02-01胸部CT

該患者入院時已是肺癌晚期階段，胸水B超顯示患者合并大量胸腔積液，嚴重影響了患者的生活質量和生存預后。因此，在積極抗腫瘤治療的基礎上，應同時采取有效手段改善患者的胸腔積液情況。從以上患者的診療過程來看，胸腔灌注重組人血管內皮抑制素治療可以有效改善胸腔積液，經一段時間治療后患者復查顯示該患者的胸腔積液較前明顯減少，相關癥狀得到顯著改善，生活質量得到明顯提升。

病例提供專家

龍順欽教授

廣東省中醫院

• 廣東省中醫院芳村醫院腫瘤科主任，副主任中醫師

• 世界中醫藥學會聯合會腫瘤外治法專業委員會

• 中醫外治操作安全研究專業委員會常務理事

• 中華中醫藥學會腫瘤分會青年委員會委員

• 廣東省中醫藥學會腫瘤治療與康復專業委員會副主任委員

• 廣東省中西醫結合學會腫瘤姑息治療專業委員會副主任委員

• 廣東省中西醫結合學會腫瘤微創治療專業委員會副主任委員

• 廣東省醫學會肝癌分會委員

龍順欽教授點評

惡性胸腔積液從確診開始計算，中位生存期僅為3~12個月，這與原發腫瘤類型和分期有關。已有證據顯示，肺癌所致惡性胸腔積液患者生存期最短^[4]。對于出現惡性胸腔積液的患者，臨床上應該采取利尿劑、局部穿刺置管引流、腔內外給藥等等治療策略減少積液，改善患者相關癥狀，延長患者生存時間。

新的治療策略也在不斷探索，目前認為促血管生成因子對于惡性漿膜腔積液的發生、發展至關重要。有研究^[5,6]表明，腫瘤浸潤或轉移至胸、腹膜后，血管內皮生長因子(VEGF) 表達升高、腫瘤新生血管生成以及血管通透性增加等是漿膜腔內積液形成新的重要機制。血管內皮抑制素是迄今發現的活性最強的內源性血管生成抑制因子。其中，重組人血管內皮抑制素是由人血管內皮抑制素改構而來，生物活性和穩定性更高。重組人血管內皮抑制素作為泛靶點抗血管生成藥物能夠全方位發揮抗血管生成的作用，重塑腫瘤異常的脈管系統降低通透性^[7]，減少積液的產生。

本案例的治療過程證實了臨床采用重組人血管內皮抑制素腔內灌注治療惡性漿膜腔積液的確切療效。此外，一項隨機對照、全國多中心Ⅲ期臨床研究的結果顯示，重組人血管內皮抑制素單藥的客觀緩解率（ORR）與順鉑單藥相當（48.51% vs. 46.39%，P＞0.05），兩藥聯合較單藥顯著改善ORR（63%，P=0.0189）^[1]。目前，《晚期非小細胞肺癌抗血管生成藥物治療中國專家共識（2020版）》推薦伴有惡性胸腔積液的晚期非鱗非小細胞肺癌患者，可在全身治療的基礎上局部使用貝伐珠單抗或重組人血管內皮抑制素^[8]。未來，期待重組人血管內皮抑制素在改善惡性胸腹腔積液方面能發揮更大作用。

參考資料

[1] 秦叔逵,楊柳青,梁軍,等. 腔內應用重組人血管內皮抑制素和或順鉑治療惡性胸腹腔積液的前瞻性、隨機對照、全國多中心Ⅲ期臨床研究[J].臨床腫瘤學雜志,2017,22(3):193-202．

[2] 中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(ASMC) 中國臨床腫瘤學會血管靶向治療專家委員會.重組人血管內皮抑制素治療惡性漿膜腔積液臨床應用專家共識[J]. 臨床腫瘤學雜志.2020.25(9):849-856.

[3] 李俊, 戈偉. 肺癌并發惡性胸腔積液的臨床治療分析[J]. 臨床研究. 2016(6):128-129.

[4] 中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組. 惡性胸腔積液診斷與治療專家共識[J]. 中華內科雜志.2014,53(3):252-256.

[5] Bradshaw M，Mansfield A，Peikert T．The role of vascular endothelial growth factor in the pathogenesis，diagnosis and treatment of malignant pleural effusion［J］. Curr Oncol Rep，2013，15 (3) : 207-216．

[6] Zhan N，Dong WG，Wang J．The clinical significance of vascular endothelial growth factor in malignant ascites［J］. Tumor Biol, 2016, 37( 3) : 3719－3725．

[7] Limaverde-Sousa G，Sternberg C，Ferreira CG． Antiangiogenesis beyond VEGF inhibition: a journey from antiangiogenic singletarget to broad-spectrum agents［J］.Cancer Treat Ｒev，2014，40 ( 4) : 548－557．

[8] 中國臨床腫瘤學會血管靶向治療專家委員會中國臨床腫瘤學會(CSCO)非小細胞肺癌專家委員會 非小細胞肺癌抗血管生成藥物治療專家組. 晚期非小細胞肺癌抗血管生成藥物治療中國專家共識(2020版)[J].中華醫學雜志.2020.100(46):3659-3673.

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