癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網美國臨床腫瘤學會（ASCO）于2017年發布了關于IV期非小細胞肺癌（NSCLC）系統治療的臨床實踐指南。近日，該指南部分更新，目的是修訂2017年ASCO指南中關于NSCLC患者驅動基因突變的內容，主要包括EGFR突變、ALK融合、ROS1融合或BRAF突變NSCLC患者的靶向治療方案。此前，ASCO/加拿大安大略省癌癥護理協會（OH/CCO）于2020年1月已更新了非驅動基因突變NSCLC患者系統治療的內容。
臨床問題
對于驅動基因突變的IV期NSCLC患者，應提供的系統性治療選擇是？
目標人群
EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF V600E突變、RET融合、MET 14外顯子跳躍突變和NTRK融合驅動基因突變的IV期NSCLC患者。
推薦要點
01 EGFR敏感突變的一線治療
推薦1.1：對于EGFR敏感突變（L858R或19外顯子缺失，有或無共存T790M突變）且體力狀態（PS）評分0~2分、既往未接受過系統治療的IV期NSCLC患者，臨床醫生應給予奧希替尼（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。
推薦1.2、1.3：對于EGFR敏感突變（L858R或19外顯子缺失）且PS評分0~2分、既往未接受過系統治療的IV期NSCLC患者，若奧希替尼不可用，可應用吉非替尼+雙藥化療（鉑類+培美曲塞）（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：中）或達可替尼單藥（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：中）。
推薦1.4：對于EGFR敏感突變（L858R或19外顯子缺失）且PS評分0~2分、既往未接受過系統治療的IV期NSCLC患者，若奧希替尼不可及，可應用阿法替尼、厄洛替尼+貝伐珠單抗、厄洛替尼+雷莫蘆單抗（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：中）。
推薦1.5：對于EGFR敏感突變（L858R或19外顯子缺失）且PS評分0~2分、既往未接受過系統治療的IV期NSCLC患者，若其他方案不可及，臨床醫生可應用吉非替尼、厄洛替尼或埃克替尼（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：中）。
推薦1.6：對于EGFR敏感突變（L858R或19外顯子缺失）且PS評分為3分、既往未接受過系統治療的IV期NSCLC患者，可應用EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI），治療選擇應基于可及性和每種單藥的毒性（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱）。
推薦1.7：對于除20外顯子插入突變、T790M、L858R或19外顯子缺失突變外的其他EGFR突變（例如G719X、L861Q和S768I）且PS評分0~2患者，臨床醫生可應用阿法替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）或奧希替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱），也可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中列出的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦1.8：對于任何EGFR突變（包括20外顯子插入突變）患者，無論PD-L1表達水平如何，一線治療都不應使用免疫單藥治療（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦1.9：對于因20外顯子插入突變導致的第一/二代EGFR TKI原發耐藥的患者，臨床醫生應予以雙藥化療±貝伐珠單抗一線治療方案，或ASCO/OH非驅動基因突變指南中列出的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
02 EGFR敏感突變的二線治療
推薦2.1：對于EGFR敏感突變（L858R或19外顯子缺失）且PS評分0~2分、既往接受過EGFR TKI但未接受奧希替尼治療，且疾病進展時存在T790M突變的IV期NSCLC患者，臨床醫生應給予奧希替尼二線治療（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強）。
推薦2.2：對于EGFR TKI耐藥后的所有EGFR突變且無T790M突變或奧希替尼治療進展的患者，臨床醫生應予以ASCO/OH非驅動基因突變指南中列出的治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等)。
03 ALK融合患者的一線治療
推薦3.1：對于ALK融合且PS評分0~2分、既往未接受治療的IV期NSCLC患者，一線治療可應用阿來替尼或布加替尼（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：高；推薦強度：強)；若阿來替尼或布加替尼不可用，一線治療可應用賽瑞替尼或克唑替尼（證據質量：高；推薦強度：強）。
04 ALK融合患者的二線治療
推薦4.1：對于ALK融合且PS評分0~2分、既往接受過阿來替尼或布加替尼，二線治療可應用勞拉替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦4.2：對于ALK融合且PS評分0~2分、既往接受過克唑替尼，二線治療可應用阿來替尼、布加替尼或賽瑞替尼（類型：基于證據，利大于弊；證據質量：中；推薦強度：強）。
推薦4.3：對于ALK融合且PS評分0~2分患者，若一線治療接受過克唑替尼，二線治療接受過阿來替尼、布加替尼或賽瑞替尼，三線治療可應用勞拉替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中），或可應用ASCO/OH指南中列出的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱）。
05 ROS1融合患者的一線治療
推薦5.1：對于ROS1融合且PS評分0~2分的初治患者，一線治療可應用克唑替尼或恩曲替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦5.2：對于ROS1融合且PS評分0~2分的初治患者，一線治療也可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中）。
推薦5.3：對于ROS1融合且PS評分0~2分的初治患者，一線治療可應用賽瑞替尼或勞拉替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱)
06 ROS1融合患者的二線治療
推薦6.1：對于ROS1融合且PS評分0~2分、既往接受過ROS1抑制劑的患者，二線治療可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦6.2：對于ROS1融合且PS評分0~2分患者，若一線治療未應用靶向治療，二線治療可應用克唑替尼、賽瑞替尼或恩曲替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
07 BRAF突變患者的一線治療
推薦7.1：對于BRAF V600E突變IV期NSCLC患者，一線治療可應用達拉非尼+曲美替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦7.2：對于BRAF V600E突變IV期NSCLC患者，一線治療也可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準一線治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
08 BRAF突變患者的二線治療
推薦8.1：對于BRAF V600E突變且既往接受過BRAF/MEK抑制劑（達拉非尼/曲美替尼）的患者，二線治療可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦8.2：對于BRAF V600E突變，若一線治療未給予BRAF抑制劑，二線治療可應用達拉非尼/曲美替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）或達拉非尼或維莫非尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱）。
推薦8.3：對于BRAF V600E突變，若一線或后續治療中使用過化療、免疫治療和/或BRAF抑制劑，應給予ASCO/OH指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦8.4：對于除V600E之外的BRAF突變患者，二線治療應給予ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
09 MET突變患者的一線治療和二線治療
推薦9.1：對于MET 14 外顯子跳躍突變且PS評分為0~2分的初治患者，一線治療可應用卡馬替尼或特泊替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦9.2：對于MET 14 外顯子跳躍突變且PS評分為0~2分的初治患者，一線治療可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦10.1：對于除14號外顯子跳躍突變外其他MET突變且PS評分0~2或一線治療使用過MET抑制劑的患者，二線治療應給予ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦10.2：對于MET 14 外顯子跳躍突變且PS評分0~2患者，且一線治療接受過或不適合化療±免疫治療的MET 14跳躍突變患者，二線治療應予以卡馬替尼或特泊替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
10 RET融合患者的一線和二線治療
推薦11.1：對于RET融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療應予以selpercatinib（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱）。
推薦11.2：對于RET融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療可給予ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦11.3：對于RET融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療可給予pralsetinib（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱）。
推薦12.1：對于RET融合且既往接受過RET抑制劑的患者，二線治療可應用ASCO/OH非驅動因素突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦12.2：對于RET融合且一線治療未給予RET抑制劑，二線治療可應用selpercatinib（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦12.3：對于RET融合且一線治療未給予RET抑制劑，二線治療可應用pralsetinib（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：弱）。
11 NTRK融合患者的一線和二線治療
推薦13.1：對于NTRK融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療可應用恩曲替尼或拉羅替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦13.2：對于NTRK融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療也可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）
推薦14.1：對于NTRK融合患者，若一線治療使用過NTRK抑制劑，二線治療可應用ASCO/OH非驅動基因突變指南中的標準治療方案（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
推薦14.2：對于NTRK融合的經治患者，若一線治療中未給予NTRK抑制劑，二線治療可應用恩曲替尼或拉羅替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：中等）。
參考文獻：
Hanna NH, Robinson AG, Temin S, Baker S Jr, Brahmer JR, Ellis PM, Gaspar LE, Haddad RY, Hesketh PJ, Jain D, Jaiyesimi I, Johnson DH, Leighl NB, Moffitt PR, Phillips T, Riely GJ, Rosell R, Schiller JH, Schneider BJ, Singh N, Spigel DR, Tashbar J, Masters G. Therapy for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO and OH (CCO) Joint Guideline Update. J Clin Oncol. 2021 Feb 16:JCO2003570. doi: 10.1200/JCO.20.03570. Epub ahead of print. PMID: 33591844.
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