Warning！化療藥物滲漏怎么辦？

化療是惡性腫瘤治療的主要手段之一。全世界每天的輸注次數超過一百萬次，成人外周靜脈輸注的滲漏頻率在0.1％到6％之間，在植入的靜脈通路中稍低^[1]。化療藥物在輸注過程中滲出或滲漏到皮下可導致不同程度的組織損傷，稱為滲漏性損傷。一旦發生藥物滲漏，會給患者帶來極大痛苦。

作者：華仔

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分類

根據化療藥物的潛在危害可分為三類：發皰性、刺激性和非發皰性^[2]。

1）發皰性（嚴重）：滲漏后短時間內可引起局部組織紅、腫、熱、痛，甚至壞死。發皰性藥物根據作用機制又可分為兩類：DNA結合藥物和非DNA結合藥物。DNA結合藥物包括氮芥、苯達莫司汀、蒽環類（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素類（柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素C等）等；非DNA結合藥物包括長春堿類（長春新堿、長春花堿等）、紫杉類（多西他賽、紫杉醇等）、曲貝替定等；

2）刺激性（中度）：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥，但無壞死。如卡氮芥、脂質體阿霉素、依托泊苷、替尼泊苷、氟尿嘧啶、卡鉑、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、拓撲替康等；

3）非發皰性（輕度）：無明顯發皰及刺激作用。如三氧化二砷、博萊霉素、阿糖胞苷、磷酸依托泊苷、吉西他濱、氟達拉濱、白細胞介素-2、甲氨蝶呤、培美曲塞、坦羅莫司、環磷酰胺等。

若化療藥物發生滲漏，會有哪些臨床表現？

1）沿血管走行的燒灼樣疼痛或局部腫脹；

2）外滲部位局部出現炎性反應（如紅腫熱痛），若未處理或處理不及時，則出現水泡及簇皰疹，隨后出現局部紫斑潰瘍、壞死；

3）炎性反應累及皮下組織，活動受限；

4）藥物刺激神經末梢引起放射性疼痛，并累及頸、腋窩，導致淋巴結腫大和敗血癥等。

注：在輸液過程中或輸液后觀察到以下情況，則應高度警惕是滲漏：

1）注射部位灼痛、刺痛。使用中心靜脈通路時，患者可能會在該部位或沿著胸壁、頸部和肩部感覺到灼痛或刺痛；2）注射部位出現紅斑、腫脹或硬結；3）輸液性質改變：如不回血，給藥過程中感覺到阻力，輸液速度減慢或停止等^[3]。

如何處理？

1）立即停止輸液，原位保留針頭，盡量吸出殘留的藥物。

2）抬高患肢24-48小時，降低毛細血管靜水壓來促進重吸收滲漏的藥物。

3）局部使用解毒劑：對抗藥物的損傷效應，滅活滲漏的藥物，加速藥物的吸收和排泄。①注射解毒劑前拔去保留的針頭，局部皮膚常規消毒2-3遍，應用解毒劑多點封閉，封閉范圍應超過滲漏部位3cm；②濕敷：氫化可的松、硫酸鎂、2%-4%碳酸氫鈉、金黃散、六神丸+蜂蜜等；③普魯卡因+生理鹽水皮下注射可起到減慢藥物吸收和鎮痛的作用。

4）根據所用的化療藥物選擇熱敷或冷敷。

5）若已發生水泡、潰瘍或壞死，則應對皮膚進行清創換藥或植皮等處理。

6）待炎癥急性期過后，可行理療以促進恢復。

7）炎癥消退后及時進行功能鍛煉，避免出現關節強直、肌肉萎縮等嚴重后果。

注：沖洗：在滲出部位周圍和病變中心（原位保留的針頭）插入6個針頭，皮下注射不超過500mL的鹽溶液（若滲液為奧沙利鉑，則用葡萄糖酸鹽）。這樣，皮下組織被“懸浮”，且外滲的藥物被稀釋，從而使病變不會變得更深。同時，可抽吸或切開“懸浮區域”使藥物流出。此方法特別適合在DNA結合藥物外滲的情況下使用，且必須在滲出后1小時之內和未使用任何解毒劑之前進行。若結合抽吸，應控制壓力在僅允許液體滲出的合適范圍內，壓力過大，會去除皮下脂肪，加劇組織損傷^[4,5]。

熱敷OR冷敷？

熱敷用于非DNA結合藥物外滲，用法：每天至少四次，每次20分鐘，持續12天；而冷敷用于DNA結合藥物外滲，用法：每天四次，每次15分鐘，持續3天。

這是為什么？這就不得不從二者的作用機制講起了。

1）DNA結合藥物發生外滲后，它們會立即造成組織損傷，并結合正常細胞中的DNA，從而迅速引起細胞死亡。細胞裂解后再次釋放出藥物，相鄰的細胞通過內吞作用吸收藥物。這種細胞吸收細胞外物質的過程建立了連續的組織損傷循環，使得藥物在組織中得以保留很長時間。進行性的組織損傷阻礙了傷口愈合，并且滲漏損傷隨著時間的延長變得更大、更深，從而形成了慢性潰瘍。

2）由于不與DNA結合，非DNA結合藥物只會造成組織損傷。這些藥物在組織中代謝，因而比DNA結合藥物更容易被中和。這種滲漏損傷通常不會導致組織壞死，只會引起輕至中度疼痛，且組織修復遵循正常的愈合過程^[6,7]。

對于DNA結合藥物，冷敷可收縮血管，有助于防止其擴散到相鄰組織，從而打斷連續的組織損傷循環。同時，冷敷還可減輕疼痛。對于非DNA結合藥物，熱敷可以加快該區域的血液流速和擴張血管，有助于促進滲漏藥物的分布與吸收。

如何選擇解毒劑？

1）右雷佐生：用于蒽環類藥物的外滲；

2）透明質酸酶：降解組織中的透明質酸，通過這種機制促進滲漏藥物的擴散。主要用于長春堿類、依托泊苷和紫杉類藥物的外滲；

3）二甲亞砜：增強了皮膚的滲透性，局部應用促進滲漏藥物的吸收。此外，它還具有清除自由基的性能。研究表明，局部使用二甲亞砜可限制蒽環類藥物和絲裂霉素C的損傷進程；

4）硫代硫酸鈉：用于氮芥的外滲；

5）碳酸氫鈉：以往人們認為改變PH值能夠防止組織損傷，同時避免發皰性藥物與DNA的結合。但是目前，它被認為是引起皮下組織壞死的原因^[8,9]。

如何預防化療藥物滲漏？

1）發皰性、刺激性強的化療藥物不選用手足背的小血管；

2）先從遠心端選擇血管；

3）多部位交替注射，以利于血管恢復；

4）確認血管通暢后再加化療藥，化療后用生理鹽水沖管，減少血管刺激；

5）如無特殊要求，應調快輸液速度。

當滲漏發生時，應使用所有可能的治療方案進行處理，以確保患者獲得更好的生活質量。永遠不要忘記：最好的治療策略就是預防。

CONTROVERSY

解毒劑的應用已引起爭議，且不被認為是標準的治療方法，尤其是在進行多化學療法且無法識別出主要滲漏藥物時。對于這個問題，您怎么看？

參考文獻

[1] Biffi R, Pozzi S, Agazzi A, Pace U, Floridi A, Cenciarelli S, Peveri V , Cocquio A, Andreoni B, Martinelli G. Use of totally implantable central venous access ports for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation: results of a monocentre series of 376 patients. Ann Oncol 2004; 15: 296-300 [PMID: 14760125 DOI: 10.1093/annonc/mdh049]

[2] Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Ann Oncol. 2004;15:858–862.

[3] Bordbar MR, Saleh F, Abdolkarimi B. The Challenge of Chemotherapy Extravasations. Middle East Journal of Cancer. 2015;6(2):131-132.

[4] Giunta R, Akpaloo J, Kovacs L, et al. Subcutaneous \”wash-out\” in extravasations.Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34:399–402.

[5] Steiert A, Hille U, Burke W, et al. Subcutaneous wash-out procedure (SWOP) for the treatment of chemotherapeutic extravasations. J Plast Reconstr Aesthet Surg.2011;64:240–247.

[6] Schulmeister L. Preventing and managing vesicant chemotherapy extravasations.J Support Oncol. 2010;8:212–215.

[7] Schulmeister L. Managing vesicant extravasations.Oncologist.2008;13:284–288.

[8] Kassner E. Evaluation and treatment of chemotherapy extravasation injuries.J Pediatr Oncol Nurs. 2000;17:135–148.

[9] Albanell J, Baselga J. Systemic therapy emergencies.Semin Oncol. 2000;27:347–361.

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