預防肝癌看權威指南 | 2021版原發性肝癌二級預防共識推薦要點

近日，香港著名影星吳孟達、內地知名音樂人趙英俊相繼因肝癌離世，不禁令世人扼腕嘆息。肝癌素有“癌中之王”之稱，主要是由于肝癌早期時很難被發現，大多數患者一經確診即為中晚期。吳孟達從發現肝癌到病逝只有不到3個月，發現肝癌時已經是晚期，而2月份因肝癌去世的知名音樂人趙英俊查出肝癌時也已是晚期。

肝臟是人體內的重要器官，在脂肪、糖和氨基酸三大物質代謝中起著重要作用，它執行多達500種不同的功能。正常健康的肝臟具有極強的再生及自我修復能力，而慢性炎癥卻可以永久地損害肝臟，久而久之可進一步發展為肝硬化、肝癌或肝衰竭。

原發性肝癌發病隱匿，無特異性臨床表現，往往發現時已進展到晚期，錯過了最好的治療時機，因此預后較差。通常情況下，臨床上發現的晚期肝癌患者，自然生存期通常只有3~6個月。

為規范原發性肝癌危險人群的有效預防、早期篩查及診斷，中華醫學會肝病學分會組織國內有關專家，以國內外原發 性肝癌的基礎、臨床、預防研究進展為依據，結合現階段我國的實際情況，制定《原發性肝癌二級預防共識（2021年版）》，為慢性肝病人群原發性肝癌的預防、篩查及早期診斷提供重要依據。

原發性肝癌是目前我國常見惡性腫瘤之一及主要的致死病因，主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管細胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學類型。其中HCC占85%~90%。

對于肝癌的預防，本共識采用如下分級概念：

• 一級預防是防止可導致HCC發生的危險因素對普通人群初始危害的措施；

• 二級預防是針對患有慢性肝病人群，控制相關病因和危險 因素并根據危險分層篩查及監測，以減少或延緩HCC發生的措施；

• 三級預防是對已發生HCC的患者行根治性治療后， 進一步采取減少HCC復發、降低病死率和提高總體生存率 的措施（圖）。

圖 HCC三級預防目標人群及措施

流行病學

世界衛生組織國際癌癥研究署2020年12月發布了全球最新癌癥負擔數據，原發性肝癌發病率居惡性腫瘤第6位，新增90.6萬例；死亡率居第3位，共計83萬例。近5年全球原發性肝癌平均年發病例數為99.5萬例，亞洲73.2萬例，占全球73.6%，中國42.3萬例，占全球42.5%。

HCC的病因及危險因素

各種原因導致的肝硬化是HCC發生的主要危險因素。我國HCC病因構成以慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染為主，約占86%；其他病因包括慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染、長期過量飲酒所致酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及伴發2型糖尿病（T2DM）、長期食用黃曲霉毒素污染的食品等。

推薦意見1：任何病因所致肝硬化都有發生HCC的風險，乙型肝炎肝硬化是我國HCC的主要病因，是篩查的重點監測人群（A1）。

推薦意見2：多種病因或危險因素疊加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NＡFLD，合并T2DM或代謝綜合癥等）可顯著增加HCC發生風險，此類人群應密切監測HCC的發生（B1）。

推薦意見３：經影像學證實的癌前病變（肝臟影像報告和數據管理系統4級）為HCC發生的極高風險人群，應嚴密監測結節增長及性質變化（B1）。

HCC危險人群

HCC的發生發展與持續肝臟炎癥、修復與纖維組織增生以及肝細胞異常增生有關。目前歐美各國關于肝癌診治指南中， 對HCC高危人群的定義存在差異，本共識結合我國HCC發病原因、流行病學特征及循證醫學證據，按HCC發生的風險等級，將危險人群進行了分層，據此建立相應的監測方案。

低危人群：年齡＜30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動性乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、良性復發性肝內膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。

中危人群：年齡＞30歲的慢性乙型肝炎（CHB）患者（無肝癌家族史，無長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎（CHC）、ALD、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動期的患者。

高危人群：①各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、藥物性肝損傷、 自身免疫性肝病、Wilson病等慢性肝病活動期的患者。病等疾病導致的肝硬化患者；②年齡 ≥30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

極高危人群：高危人群伴有下列１ 項或多項。①超聲等影像學檢查發現肝內疑似癌前病變或非典型占位性病變；② 血清AFP≥20ng/ml，伴或不伴DCP≥40mAU/ml及／或AFP-L3≥15％ ；③影像學或肝組織病理學證實的肝臟異型增生結節。

原發性肝癌的二級預防措施

HCC的二級預防旨在早期發現、早期診斷，提高根治率及長期生存率。

血清標志物

推薦意見４：AFP仍為篩查早期HCC的首選血清學指標（A1）， 與異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）和AFP-L3聯合檢測，可提高早期HCC 的診斷率（B2）。

推薦意見５：血清AFP陰性或輕度升高者，在動態觀察的基礎 上聯合檢測PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期診 斷率（B2）。

影像學檢查

推薦意見６：常規腹部超聲檢查是HCC危險人群監測的主要影 像學手段，可發現＞2cm的腫瘤及結節；CEUS可輔助鑒別腫瘤性質（A1）。

推薦意見７：肝臟CT平掃及增強為早期發現、早期診斷HCC的重要影像學方法之一，可用于直徑＞1cm結節的鑒別診斷及監測（Ａ1）。

推薦意見８：多模式MRI（平掃、DWI及增強）是診斷HCC最敏感的影像學方法，可發現直徑≤１cm腫瘤，用于結節性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發現的可疑結節性質。肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI可提高直徑≤１cm HCC的檢出率，對于鑒別良性增生結節、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應用價值（Ａ1）。

推薦意見９：肝儲備功能及肝硬度準確評估對預測慢性肝病HCC發生風險有一定參考價值（Ｃ2）。

肝癌篩查與監測

推薦意見10：腹部超聲聯合AFP為慢性肝病患者HCC常規篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強篩查方法。低危人群每年１次常規篩查，中危人群每６個月１次常規篩查（Ｃ1）；高危人群每３~6個月１次常規篩查（Ａ1），每６~12個月１次加強篩查（Ｂ2）；極高危人群每３個月常規篩查１次，每6個月加 強篩查１次（Ｂ1）。

推薦意見11：監測過程中腹部超聲發現＜1cｍ 結節，３個月復 查１次，結節增長或結節＞1cm且AFP＞20ng/ml應啟動肝癌加強篩查流程。影像學檢查不能確定結節性質者，可考慮在影像引導下行診斷性肝穿刺活組織學檢查（Ｃ1）。

圖 HCC危險人群分層級篩查流程圖

肝癌相關疾病治療與預防

推薦意見12：CHB患者采用核苷（酸）類似物（NAs）或聚乙二醇干擾素-α（PEG-IFNα）抗病毒治療，CHC患者采用抗病毒藥物治療并獲得持續病毒學應答，可降低HCC風險，但不能完全消除，尤其對于已進入肝硬化階段患者，獲得病毒學應 答后仍需按篩查流程監測HCC的發生（A1）。

推薦意見13：戒酒可降低ALD患者HCC風險（A1）。

推薦意見14：NAFLD患者應通過改變不良生活方式、增加有氧運動等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC風險（B1）。

推薦意見15：慢性肝病合并T2DM增加HCC風險，應嚴格監測及控制血糖水平（B1）。

參考文獻：

原發性肝癌二級預防共識（2021 年版）. 臨床肝膽病雜志第３７卷第３期.

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