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指南說的不一樣，怎么辦？

近日，美國預防服務工作組（USPSTF）和美國胃腸病學會（ACG）先后發布最新版肺癌和結直腸癌篩查指南。其共同點是：篩查初始年齡提前了。

USPSTF最新版肺癌篩查指南有兩大變化

相較于2013年版，USPSTF最新版肺癌篩查指南引用新數據，說明在較年輕年齡段和吸煙史相對較短的人群中進行肺癌篩查，有明顯益處。基于此，最新版指南主要有兩大變化。

第一，建議肺癌篩查的初始年齡由55歲提前至50歲。常規每年接受一次小劑量CT篩查，持續到80歲。

第二，擴大肺癌篩查的初始范圍。2021版指南更新認為，無論該個體當下戒煙與否，一生抽煙≥20包年（包年=每天消耗的香煙包數×吸煙年數）者，即為高風險人群。這比2013版指南少了10包年。

美國波士頓丹娜-法伯癌癥研究所胸部腫瘤學家、國際肺癌研究協會早篩委員會成員雅各布·桑德斯（Jacob Sands）教授指出，根據新指南，符合篩查資格的人數將翻番。

而且，那些容易被“漏掉”的肺癌患者，可能因此被篩出來。比如，流行病學研究顯示，相較于白人男性，女性吸煙量明顯更少，但肺癌罹患率并不低。加拿大、法國及美國癌癥協會聯合研究顯示，在同等抽煙條件下，30-49歲女性患肺癌的比例高于男性。同時，英國分析2008-2014年接受手術治療的肺癌患者，發現67%的女性患者從來不吸煙。

現在45歲患結直腸癌風險=10年前的50歲

年齡提前，也是美國胃腸病學會（ACG）“結直腸癌篩查指南”更新點。

2021年3月，《美國胃腸病學雜志》發文稱，對比2009年版ACG指南，2021版指南的初始篩查年齡提前了5歲，建議45-49歲的一般風險人群應行常規篩查，以減少進展期腺瘤、結直腸癌的發生率，降低相關死亡率。常規篩查應持續到75歲，此后針對個體情況決策。

如今一名45歲者罹患結直腸癌的風險，相當于10年前50歲者。美國波士頓丹娜-法伯癌癥研究所青年結直腸癌中心主任吳金敏（Kimmie Ng，音譯）表示，此前，美國癌癥協會已將結直腸癌篩查的初始年齡從50歲提前到45歲。這是因為多國50歲以上人群的結直腸癌發病率在下降，但年輕人發病率顯著增加。“2015年《美國醫學會雜志-外科學》刊登研究表明，預計至2030年，20-34歲人群結直腸癌發病率會上升90%，而35-49歲人群的發病率會上升28%。”

相關鏈接：ACG指南：結直腸癌篩查從45歲開始！要不要做腸鏡？一表自測

國外改了，國內也可能改

“西方發達國家基于新證據修訂指南，對中國會產生一定影響。”復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤預防部主任、上海市抗癌協會癌癥預防與篩查專委會主任委員鄭瑩告訴“醫學界”，惡性腫瘤篩查指南以經過同行評議的隨機對照研究為佐證。這些研究歷時久、耗費大，我國缺乏此類數據。因此我國制定篩查指南多參考西方國家數據和經驗。這也是國際通行的做法。

中國也有專家視45歲為常規癌癥篩查的“起始點”。3月10日，全國人大代表、陜西省腫瘤醫院院長宋張駿接受媒體采訪，稱建議將45歲以上及癌癥高危人群的每年癌癥專項體檢，納入醫保報銷，并建立健康管理檔案。

這或能有效應對中國癌癥發病年輕化的問題。“全球疾病負擔（IHME）”數據表明，中國癌癥呈現出“兩化”特征：既在“老齡化”，又在“年輕化”，15-49歲人群患癌比例從0.35%增加到0.89%。

“不同腫瘤在不同年齡段的風險不一。”鄭瑩表示，如子宮頸癌原位癌高發年齡在30-35歲，45歲起始篩查就太晚了。我國前列腺癌的高發年齡段為65-80歲，45歲開始查又太早。硬性劃出癌癥篩查的起始年齡，好處或是提高民眾認知和早期診斷率，提升獲益。

但若涉及擴大篩查人群，除科學證據外，還要考慮獲益和代價是否匹配。“低劑量螺旋CT篩查使用廣泛，查出來很多結節。隨之而來的是如何處理，假陰假陽怎么辦，醫保能否承受，以及醫療資源是否充裕等技術問題。”鄭瑩坦言，執行癌癥篩查指南，要考慮方方面面，存在困難。

中國癌癥篩查指南整體質量不高

我國近年來高度重視癌癥篩查。《“健康中國2030”規劃綱要》將癌癥早期篩查，作為公共衛生服務的一個項目，是“防治重大疾病”的主要手段，稱“到2030年，實現總體癌癥5年生存率提高15%”。

國家癌癥中心、中國醫學科學院腫瘤醫院防癌科副主任張凱告訴媒體，首先應對主要發病癌癥進行定期篩查，包括肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、宮頸癌等。

但癌癥篩查需要規范化。2021年2月，《中華流行病學雜志》發布國家癌癥中心、國家腫瘤臨床醫學研究中心等聯合研究，共有3篇文章，包括《癌癥篩查指南及共識質量評價研究進展》、《全球肺癌篩查指南及共識質量評價》以及《全球結直腸癌篩查指南及共識質量評價》。其中指出，不同癌癥有多部篩查指南/共識，我國指南質量低于發達國家，整體質量不高。

鄭瑩表示，各國普遍存在同一癌癥、多部指南/共識的情況，是基于不同階段、立場的學術行為。“這是好事，說明大家都很重視。而且，有時一做指南，會發現證據不足，從而開展更多研究。”

關于指南質量不高，《癌癥篩查指南及共識質量評價研究進展》認為，這一方面源于我國缺乏相關癌癥的流行病學調查。同時，它還體現出相關指南/共識缺乏嚴謹的系統性評價。包括是否遵循指南制定標準和流程，是否具備透明性，是否能保證指南質量、為民眾提供符合規范的有效篩查，制定過程是否嚴格、規范、透明，專家組成是否全面合理，以及資金資助、利益沖突有無聲明、管理。

還要注意的是，不同指南/共識存在推薦意見不一致。以結直腸癌為例，2019年《全球結直腸癌篩查指南的質量評價》指出，中國有些指南推薦篩查年齡為50-74歲（或75歲），也有40-74歲。在篩查工具推薦方面，有的指南推薦每3年做1次結直腸鏡，有的推薦5-10年做1次，有的未明確篩查間隔。

“只有高質量的指南才能對篩查給予有效指導，最大程度避免篩查的潛在風險、危害和醫療資源浪費。”《癌癥篩查指南及共識質量評價研究進展》寫道。

資料來源：

1.ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. The American Journal of Gastroenterology. March 2021-Volume 116-Issue 3-p458-479. doi:10.14309/ajg.0000000000001122

2.Expanded Access to Lung Cancer Screening—Implementing Wisely to Optimize Health. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e210275. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0275

3.Trends in Incidence and Stage at Diagnosis of Colorectal Cancer in Adults Aged 40 Through 49 Years, 1975-2015. JAMA, 10.1001/jama.2019.3076

4.癌癥篩查指南及共識質量評價研究進展. 中華流行病學雜志. 2021,42(2):211-214. doi:10.3760/cma.j.cn112338-20200820-01083

5.全球結直腸癌篩查指南及共識質量評價. 中華流行病學雜志. 2021,42(2):248-257. doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20200902-01119

6.全球肺癌篩查指南及共識質量評價. 中華流行病學雜志. 2021,42(2):241-247. doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20200806-01035

7.全球結直腸癌篩查指南的質量評價. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Jun 18;51(3):548–555. doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.03.026

來源：醫學界

作者：燕小六

審稿：田棟梁

校對：臧恒佳

責編：Sharon

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