*僅供醫學專業人士閱讀參考

最新指南指導來了！

提到肺癌腦轉移，大多數腫瘤患者應該都不陌生，腦轉移是肺癌常見的遠處轉移部位之一，也是讓患者最為恐懼的轉移部位，一旦肺癌患者出現腦轉移，預后將變得極差，平均生存時間僅為1-2個月。據統計，20%-65%的肺癌患者在病程中會發生腦轉移，是腦轉移性腫瘤中最常見的類型。

在非轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者中，肺腺癌、鱗癌和大細胞癌發生腦轉移的風險分別為11%、6%和12%。小細胞肺癌（SCLC）患者首次就診時腦轉移的發生率為10%，診療過程中為40%-50%，生存2年以上的患者腦轉移達60%～80%。

面對肺癌腦轉移，我們該怎么辦？接下來，小編將帶您通過十個問題了解肺癌腦轉移的診治！

01 肺癌腦轉移有啥臨床表現？

肺癌腦轉移分為腦實質內轉移和腦膜轉移，兩種轉移的臨床表現有共性，也各有特點。

腦實質轉移的臨床表現主要包括共性的顱內壓增高、特異性的局灶性癥狀和體征。顱內壓增高主要表現為頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫。當然還可能出現復視、黑朦、視力減退、頭暈、等征象。局灶性癥狀和體征可表現為精神癥狀、癲癇發作、感覺障礙、運動障礙、失語癥、視野損害等。

相比腦實質轉移，腦膜轉移就顯得更加復雜而多樣了，甚至有時很難與腦實質轉移引起的癥狀和治療原發腫瘤出現的毒副反應相鑒別。其主要臨床表現有腦實質受累和腦膜刺激表現、顱神經受累表現、顱內壓增高表現和腦積水壓迫腦組織引起的進行性腦功能障礙表現等。

02 診斷腦轉移，需要做哪些輔助檢查？

首選的影像學檢查方法——頭顱磁共振成像（MRI）：增強MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉移較增強CT敏感，在肺癌腦轉移的診斷、療效評價和治療后隨訪中均具有重要作用。

有頭顱MRI檢查禁忌證的患者應行——頭顱計算機斷層掃描（CT）：CT對于肺癌腦轉移的診斷、療效評價和治療后隨訪具有重要意義。

幫助進行腫瘤的定性診斷，尋找原發腫瘤——正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）：PET-CT能夠評價腫瘤和正常組織的代謝差異。

測量腦脊液壓力、收集腦脊液并進行腦脊液常規、生化和細胞病理學檢查——腰椎穿刺。

肺癌相關的血清腫瘤標志物可作為監測療效和病情變化的輔助指標——血清腫瘤標志物檢查。

腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌——分子病理檢測。

03 肺癌腦轉移治療的手段有哪些？

肺癌腦轉移患者的治療應該在全身治療的基礎上進行針對腦轉移的治療，包括外科手術、全腦放療（WBRT）、立體定向放療（SRT）、內科治療在內的多學科綜合治療。遺憾的是，《肺癌腦轉移中國治療指南（2021年版）》并未將腦實質和腦膜轉移的治療分開闡述。

04 NSCLC患者腦轉移的患者如何治療？

對于無癥狀的NSCLC腦轉移患者，可先行全身治療。EGFR陽性的患者優先推薦第三代和第一代EGFR-TKI治療，如奧希替尼、阿美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。ALK陽性患者優先推薦第二代ALK-TKI治療，如阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等。ROS1陽性患者推薦ROS1-TKI克唑替尼治療。

對于有癥狀的顱外病灶穩定的NSCLC患者，應積極進行局部治療。例如手術切除腦轉移瘤、SRT以及SRT聯合WBRT。

05 SCLC患者腦轉移如何治療？

對于初治無癥狀的SCLC腦轉移患者，可先行全身化療后再行WBRT；對于有癥狀的SCLC腦轉移患者，應積極行WBRT，預期生存時間＞4個月的患者，可采用序貫SRT或同步加量的調強放療對腦轉移灶進行更高劑量的治療。

之前接受過全腦預防照射（PCI）等WBRT的復發患者，再次進行WBRT時要謹慎評估。

06 肺癌腦轉移外科手術的適應證有哪些？

■活檢術

肺原發灶隱匿或雖原發灶明確但取材困難；肺原發灶病理明確，但腦部病變不典型或難于診斷；明確是腫瘤壞死或復發，評估前期放療或內科治療效果。

■手術切除

腦轉移的患者均為晚期，手術選擇應該謹慎。其適應證為：腦內單發、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應重或導致腦積水的患者適合外科手術切除。多發腦轉移瘤外科手術治療目前尚有爭議。腫瘤最大徑＞3 cm者，一般不適合放射治療，宜首選手術。腦深部或功能區轉移瘤手術的致殘率總體上較淺表或非功能區的手術致殘率高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節的腦轉移瘤，原則上不首選外科手術。

07 肺癌腦轉移術后復發了，再次手術效果如何？

手術殘留、腫瘤在原位復發和原發部位以外的新發腦轉移瘤，如經腫瘤個數、全身狀況等因素整體評估適合手術，則再次手術切除也能夠改善患者的生活質量和預后。

08 肺癌腦轉移放射治療有哪些手段？效果如何？

■全腦放療（WBRT）

WBRT是腦轉移瘤的主要局部治療手段之一，WBRT對顱內亞臨床病灶有一定的控制作用，但因其受正常腦組織的劑量限制，難以根治顱內病變，約1/3腦轉移患者WBRT后顱內病變未控，50%腦轉移患者死于顱內病變進展。WBRT會導致神經認知功能損傷，主要表現為短期和長期記憶力下降，降低患者的生活質量，這可能與照射誘導海馬結構損傷有關。對于初診肺癌腦轉移且未行全身治療的患者，不建議予以短療程WBRT。

■立體定向放療（SRT）

腦轉移SRT包括SRS、分次立體定向放射治療（FSRT）和大分割立體定向放射治療（HSRT）。SRT在多發腦轉移瘤的治療中展現了越來越大的潛力。對于1～4個病灶的腦轉移瘤，單純SRT比單純WBRT具有生存優勢，且能更好地保留認知功能。

由于顱內腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療后患者極易復發，故術后行術區局部調強適形放療（對術區較大者）或FSRT治療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預后較好的患者。

■同步加量放療

對不適合SRS但預期生存時間仍較長的患者，可采用WBRT聯合轉移灶同步加量的調強放療技術（IMRT）。

09 肺癌腦轉移化療效果怎么樣？

相較于手術和放療，很多患者還是傾向于化療，那么肺癌腦轉移患者的化療效果究竟如何？

對于 NSCLC腦轉移患者，化療仍然是他們重要且不可或缺的綜合治療手段之一。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎，聯合第三代細胞毒類藥物可給NSCLC腦轉移患者帶來生存獲益。其中，培美曲塞在非鱗NSCLC中有良好的抗腫瘤活性，是非鱗NSCLC患者一線治療和維持治療的重要藥物。替莫唑胺是一種新型咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內轉化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉移有較好的療效。

對于SCLC腦轉移患者，化療是他們綜合治療的一種有效手段。含鉑的依托泊苷或伊立替康兩藥方案是SCLC患者的標準一線全身化療方案，對顱內轉移病灶也有一定的療效。

10 靶向、免疫等藥物治療肺癌腦轉移效果如何？

靶向治療是NSCLC腦轉移患者的重要治療手段。對于NSCLC腦轉移患者，不同EGFR-TKI的顱內緩解情況存在不同程度的差異。第三代EGFR-TKI在控制NSCLC患者腦轉移病灶方面均顯示出較好的療效。ALK融合基因是NSCLC另一個明確的治療靶點，可選擇第二代ALK-TKI治療。

此外，抗血管生成藥物貝伐珠單抗聯合化療對于非鱗NSCLC腦轉移患者是安全、有效的。免疫治療方面，PD-1抑制劑和PD-L1 抑制劑對于肺癌腦轉移有一定治療效果。鞘內注射也是治療腦轉移的手段，鞘內注射常用的化療藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘內化療NSCLC腦膜轉移的重要治療手段，對于腦實質轉移，目前尚無明確支持證據。

參考文獻

中國醫師協會腫瘤醫師分會, 中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科分會. 肺癌腦轉移中國治療指南（2021年版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2021, 43(3):269-281. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210104-00009.

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本