肺結節混合磨玻璃影，到底是腫瘤還是炎癥？

之前我們和大家分享了葉主任解讀的微浸潤性腺癌，今天就加大點難度，咱們來聽聽葉主任是怎么解讀浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的！

圖1：葉建明主任在精品課開講

慣例，先從一個病例出發。患者主訴為“檢查發現右肺上葉結節 3 月余”，5 天前在門診查胸部 CT 的結果是“右肺上葉病灶，首先考慮纖維增殖鈣化灶。建議三個月后復查。”

緊接著，葉主任就帶著我們一塊解讀了該患者的胸部 CT。從上往下滑動，記得不要錯過影像圖右邊的分析哦~

圖2~10：該患者各個角度的影像圖像

（▼上下滑動查看全部圖片）

根據解讀影像學圖像，葉主任認為該患者右肺的結節為混合磨玻璃結節，實性成分占比高，邊緣有磨玻璃成分，且有明顯惡性特征（如：分葉征、血管征、細毛刺征、胸膜凹陷征、且病灶內部密度雜亂不均）。

雖然影像科沒有明確報肺癌，但是葉主任認為這是非常典型的以混合磨玻璃為表現的浸潤性腺癌。

胸腔鏡下右肺上葉切除加淋巴結清掃術后，也發現這個是灰白色、具有牽拉性的實性結節。進一步對該灰白色結節行病理分析，發現確實是浸潤性腺癌。

圖11：該患者右肺結節切除后的實物圖

回過頭來，結合這位患者的影像學表現和自身的臨床經驗，葉主任也為我們總結了浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的影像學特征。

圖12：葉主任總結的浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的影像學特征

葉主任強調，混合磨玻璃結節有可能會轉移，也可能存在高危因素（如脈管癌栓、微乳頭成分、侵犯胸膜等）。實性成分占比越高，密度越大，危險性越高。如果混合磨玻璃結節以磨玻璃成分為主，伴少許實性成分，則多數情況仍為不容易存在轉移。

但是，因為混合磨玻璃結節并不總是肺癌，炎癥吸收期、某些感染、甚至肺泡出血等也可能表現為類似混合磨玻璃，特別是較小的病灶時，需要我們適當的試驗性抗炎治療與觀察隨訪，以確定其會不會吸收好轉。

如果混合磨玻璃結節考慮是浸潤性腺癌，那肯定有手術指征 ，但是，選擇哪種手術方式也是門學問。

圖13：浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的手術方式：楔切、段切、葉切（從左到右）

肺癌治療指南上表明，早期肺癌是要手術的，而且標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。

只要是浸潤性腺癌，行肺葉切除加清掃是符合規范的。若＜2cm 的病灶，指南是說磨玻璃成份大于 50% 可亞肺葉切除，但仍顯過于籠統，可操作性不夠。

但是，如果病灶＜2cm，伴有微乳頭成分或侵犯胸膜等高危因素時難道也亞肺葉切除？或者如果病灶＞2cm，若 90% 以上為純磨玻璃，只有少許實性成分，也一定要肺葉切除？

在這個問題上，葉主任提出了自己的看法——混合磨玻璃結節病理是浸潤性腺癌的，多趨于選擇肺葉切除，但應該有選擇的做部分亞肺葉切除手術。

• 如果病理確定是浸潤性腺癌，又是混合磨玻璃結節，不管亞型如何，都可行肺葉切除。

• 隨著多原發腺癌的比例升高，特別是年紀較輕的病人，仍要考慮到日后再新發病灶的可能性，為以后的再治療留些余地。對有些靠肺外周的部位，亞型屬于高分化的、轉移風險不大的，不管大小是否以 2cm 為界，仍要考慮選用楔切與肺段切除的手術方式。

• 不存在淋巴結轉移時，淋巴結的清掃可能只是增加了創傷和術后并發癥以及咳嗽等不適，只是不清掃沒有依據而已，此時采樣是否可能？

葉主任根據自身臨床經驗，總結出針對混合磨玻璃結節手術方式的評分表。

由于沒有足夠的臨床樣本估測該評分表的質量，葉主任強調這只是給各位在針對患者個體化選擇手術方式時的一個方向，也希望感興趣的同行一起來研究該方式和有效性和可行性。

圖14：葉主任個人混合磨玻璃結節手術方式的評分值

同時，葉主任強調，如果選擇亞肺葉切除，最好同時行淋巴結采樣，并與患方做好細致的溝通。

葉主任也為大家舉了三個例子，論證選擇不同術式的原因。

圖15~17：論證選擇不同術式的三個例子

（▼上下滑動查看全部圖片）

針對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的術式選擇，葉主任總結道：

圖18：葉主任對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的術式選擇的總結

最后，對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的情況，葉主任總結如下：

圖19：葉主任對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的總結

一文下來，相信各位讀者已經基本掌握浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的診斷和治療了。想直擊葉主任講課現場的趕快戳閱讀原文看精品課哦！更有葉主任的拓展視野內容增長見識哦！

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