2020早期乳腺癌放射治療研究會|早期乳腺癌放射治療新成果：更短程、更精準、更輕松

*僅供醫學專業人士閱讀參考

2020早期乳腺癌放射治療研究大盤點+2021指南更新，速來打卡！

2021全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌年會于2021年4月9-10日在北京召開，匯集全國乳腺癌領域權威專家，共同聚焦乳腺癌診療前沿及發展趨勢，分享臨床實踐經驗。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳佳藝教授從以下三方面：短程放療[大分割及加速局部乳腺放射（APBI）]；精準醫學對放療策略的指導；2021放射治療更新摘要和實踐改變，帶來了“早期乳腺癌放射治療”的主題報告。醫學界腫瘤頻道整理了精華內容，以饗讀者。

陳佳藝教授

全乳大分割放療的繼續突破

三周方案為全乳大分割的基石，在此基礎上又有以下幾方面的突破：更短程的超大分割；序貫瘤床加量放療的大分割模式；拓展至聯合區域的淋巴結放療；長期缺乏高級別循證醫學證據的乳腺導管內原位癌（DCIS）人群的大分割放療模式的探索。

全乳大分割從START B等研究奠定了三周方案的基石地位，經過10年的隨訪，論證了40Gy/15次3周的方案對比50Gy25次5周，在局部控制方面等效、不良反應方面優效的特點。因此，2015年以后，15-16次的方案已經在國際指南中獲得與25次的長程分割放療一致甚至更優先的推薦地位。

“那么在臨床實踐中，大分割放療還需要哪些方面的更多突破呢？我們需要證實乳腺癌不同的分子分型對大分割放療的療效沒有差別，大分割能夠實現像立體定向放療（SBRT）一樣的更短的療程并聯合區域淋巴結。”陳佳藝教授談到。

一項來自加拿大數據庫的大樣本、回顧性研究結果提示：常規分割和大分割的療效在不同的分子分型中間是沒有顯著差異，也就是說臨床醫生應用大分割并不受到分子分型的制約。

圖1

那么下一個問題就是如何將大分割做到如同SBRT一樣的超短程？來自英國的FAST-forward的研究應運而生，該研究對照組為標準40Gy的三周方案，研究組分別為5.4Gy*5次和5.2Gy*5次，該研究結果提示：經過5年的隨訪，在同側乳房復發率上，研究組與對照組沒有統計學差異，即是等效。安全性方面26Gy的一周方案和三周方案的中/重度毒性反應相似，即可認為等毒。

圖2

2020年中國醫學科學院腫瘤醫院團隊在JCO上發表了CH-BC-013試驗的結果，對比了三周序貫瘤床加量大分割和常規分割的療效和安全性。經過5年的隨訪，結果顯示兩組局部區域控制率沒有差異，并且大分割組的Ⅱ/Ⅲ級急性皮膚反應發生率更低，這個研究彌補了既往大分割全乳放療對瘤床加量沒有限定或者沒有包括的局限。

圖3

現有的乳腺癌放射治療策略的高級別循證醫學證據往往首先在浸潤性癌中形成，而DCIS人群往往更為復雜。BIG 3-07/TROG 07.01研究涵蓋了目前臨床醫生最關心的兩個問題：DCIS人群中大分割與常規分割是否等效，DCIS患者全乳放療以后，瘤床加量是否有局部控制的獲益。

該研究結果顯示：與浸潤性癌保乳術后相似，中高危DCIS保乳術后大分割與常規分割療效相似，且前者對生活質量影響更小， 而且根據去年圣安東尼奧會議的大會報告，瘤床加量也顯示出局部控制的優勢，該研究也是迄今為止涉及DCIS這兩個領域的最高循證醫學級別的研究。

圖4

在高危患者，乳房切除術后放療方面，來自中國醫學科學院腫瘤醫院HF-RNI試驗為聯合區域淋巴結放療（RNI）采用大分割提供了療效證據：聯合區域淋巴結放療的3周大分割方案有效且安全。

圖5

陳佳藝教授總結道：“不管是DCIS人群還是聯合區域淋巴結，亦或是瘤床加量，我們都有越來越多且成熟的循證醫學證據來幫助臨床醫生打破大分割原有研究的限制。”

APBI的“新氣象”

來自意大利的Florence試驗有兩個特點：外照射技術采用的是調強適形放療（IMRT），并且與B-39一日兩次照射不同，采用兩天一次的分割方式，可能會帶來正常組織更好的修復。該研究結果提示：謹慎挑選低危患者的前提下，APBI可以達到與全乳放療（WBI）相似的臨床療效。精準的IMRT技術可更好的控制正常組織劑量，從而減輕毒副反應，隔日1次的分割模式符合正常組織修復的放射生物學特性。

圖6

“APBI目前還有一些差異化需要研究探討：首先是劑量，在同等療效下要選擇最低劑量；第二就是改變體位，尤其是對于下垂型的大乳房，采用俯臥位能夠將心肺的照射劑量降到接近0。這部分患者采用俯臥位的情況下，接受3-5次的APBI同樣有機會獲得與全乳放療相似的療效，但不良反應會更輕，療程也更輕松。”陳佳藝教授說道。

圖7

分子分型和多基因模型對于放射治療策略有何影響？

PRIMEⅡ試驗旨在于評估局部復發風險較低的老年女性患者中豁免全乳放射治療是否安全。結果提示：雖然豁免放療組10年復發率沒有超過研究所預設的界值，但是接受放療組10年復發率為0.9%而豁免放療組為9.8%，而且豁免放療組10年區域淋巴結復發率為2.3%，放療組為0.5%， 說明老年老年低危患者整體的局部復發風險較低，但WBI仍顯示出顯著的局部區域控制優勢需進一步細化亞組分析。

圖8

“減免放療或豁免放療的研究，其實一直是乳腺癌領域尤其是不懈的努力的方向。隨著個體化復發風險預測進入多基因模型時代，精準醫學指導下的豁免放療研究能夠在年齡和分子分型基礎上，進一步挑出更低危的患者豁免放療，但是不影響療效。”陳佳藝教授談到。

21基因檢測作為多基因模型之一，應用于淋巴結陽性（N+)患者能否預測放射治療療效？JAMA oncology上發表的關于S8814臨床研究的二次分析提示：21基因RS評分可顯著區分N1患者的局部復發風險，RS＜18分的N1患者或可安全豁免放療。但該研究是大樣本回顧性研究，繼續前瞻性研究證實研究結果。

圖9

低負荷患者腋窩淋巴結的局部處理也是臨床醫生一直關心的問題。2020年發表于JCO上的單中心、前瞻性大樣本研究提示：與腋窩淋巴結清掃術相比，接受前哨活檢加或不加區域淋巴結的照射，包括腋窩，都可以大幅度地降低上肢淋巴水腫。“對于前哨淋巴結低負荷陽性的尤其是要接受保乳治療的患者，外科治療可以‘大膽’地豁免腋窩淋巴結清掃，放射治療也需要用到精準放療的武器，給予這部分患者腋窩以及其它區域淋巴結的精準控制。”陳佳藝教授談到。

圖10

因為乳腺癌異質性高的特性，免疫微環境的影響一直是放射治療領域中非常不明確的部分。基于既往研究提示較高腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）可顯著提升HER2陽性及三陰性乳腺癌（TNBC）新輔助化療及靶向治療的療效，但是高TILs與Luminal型亞組更差的預后相關，上海瑞金醫院團隊探討了DCIS人群中TILs的預后價值。

T-TILs富集型（T-TILs＞5）的DCIS亞組的局部復發風險顯著增高，放射治療的局控獲益聚焦于T-TILs缺乏的DCIS亞組，較高免疫負荷的亞組輔助放療降低局部復發的能力有限， 但是單中心回顧性研究有待大型研究的驗證。

圖11

由于外周血炎性細胞的高度可及性，能否指導放射治療臨床實踐也備受關注。有研究發現放療后高巴細胞比值（NLR）是較差的局控率的獨立危險因素之一；聯合外周炎性細胞或可進一步區分乳腺癌患者的獲益。

圖12

指南更新概要和實踐改變

根據以上介紹的放療研究進展，陳佳藝教授進行了指南更新概要總結：

• 根據BIG 3-07研究結果，全乳大分割推薦從浸潤性癌延申至DCIS；

• 全乳大分割瘤床加量也推薦采用同樣的大分割（CH-BC-013trial），部分患者可推薦全乳超大分割（FAST-FORWARD）；

• APBI外照射技術優先推薦IMRT（FLORENCE APBI）；

• 低危老年患者內分泌治療下豁免放療級別提升至ⅠB（PRIMEⅡ10年隨訪）；

• 關于業內普遍關注的N+高危患者聯合區域淋巴結的大分割研究，N1患者區域淋巴結放療獲益等熱點，指南積極推薦納入前瞻性多中心臨床研究。

陳佳藝教授總結道：“總體來說，乳腺癌放射治療能夠做到更短程、更輕松、更精準，放射治療已經進入了一個‘輕’時代。而臨床實踐更多地呼應了指南的改變，有越來越多的中國原創研究，以本土的高質量研究來支持以及改變指南，未來可期。”

專家簡介

陳佳藝教授

主任醫師，博士生導師，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放射治療科主任。目前擔任上海醫學會腫瘤放射治療

專科分會候任主委、上海市醫師協會腫瘤放射治療分會副會長、上海市抗癌協會腫瘤放射治療專委會副主任委員、中國抗癌協會乳腺癌專業委員常委等多家學會重要職務。是CSCO乳腺癌診療指南放射治療的唯一執筆人。

– End –

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本