不要小瞧危重癥患者的反應性高血糖，

處理得好就是險象逢生；處理得不好，就……

服務醫者，改善醫療。醫學界邀請到清華大學附屬北京清華長庚醫院重癥醫學科主任兼呼吸治療科主任朱蕾教授為大家帶來系列課程《危重患者體液代謝的平衡與紊亂》。

圖：朱蕾教授精品課授課截圖

課程內容干貨滿滿，為給各位讀者更直觀的感受，小編把系列課程中的“危重癥患者反應性高血糖的特點與處理”精華挑出來分享給各位~

一、 一個高血糖引發的死亡

首先，朱蕾教授拋出了一個病例。

病例

男性，48 歲，肺栓塞，嚴重低氧血癥和休克。既往無糖尿病史。

行抗凝、溶栓治療及氣管插管機械通氣治療后，低氧血癥和休克皆改善。

但出現高血糖，給予“正規”胰島素治療后昏迷，最終死亡。

該患者的化驗結果顯示：血糖高；血鈉、血氯略高；血鉀略低；代謝性堿中毒。

圖：該患者化驗檢查結果

患者的治療過程如下，我們一起來探討一下這樣的治療選擇是否合理？

圖：該患者的治療過程

如果你心中已經有了答案，不妨和朱蕾教授的看法相較一二。

朱蕾教授針對該病例的處理，提出了以下疑問：

• 該患者出現反應性高血糖和胰島素抵抗，為什么不增加胰島素劑量？

• 該患者血鈉、血氯濃度已升高，為什么不用 5% 葡萄糖溶液，而用生理鹽水？

朱蕾教授強調，只要增加胰島素適量，一定會較快降低血糖濃度，而血糖濃度不降低或升高一定是胰島素不足的結果。因此，治療關鍵是規范胰島素的應用，使血糖濃度平穩下降。

此外，我們應該認識到，正確應用胰島素，血糖升高或降低很容易快速解決。但是高血鈉、高血氯也不會在短時間內明顯改善。

所以，為什么要在血鈉、血氯濃度已升高的情況下，用這么多鈉鹽呢？這必然導致血鈉濃度進一步升高。

二、 為什么會突然出現高血糖

處理完這個病例，回過頭來究其病因，各位是不是也有些糊涂。明明沒有糖尿病史，怎么會突然高血糖，甚至高到血糖儀上限（40mmol/L）？

朱蕾教授指出，應激反應是高血糖的主要因素。

應激狀態下，下丘腦-垂體-皮質軸興奮，交感神經-兒茶酚胺系統興奮，生長激素和胰高血糖素分泌增多，導致糖原、脂肪和蛋白質分解轉化為葡萄糖，而組織利用葡萄糖的能力下降，最終引起反應性血糖升高。

此外，腸內外能量的補充過多，腹膜透析液的彌散以及藥物產生的葡萄糖也是反應性高血糖發生的因素。

而反應性高血糖又會對機體產生一系列的影響，包括：

• 內環境紊亂；

• 代謝變化——機體合成功能下降，代謝性酸中毒；

• 多臟器功能障礙；

• 免疫功能障礙；

• 促進炎癥反應；

• 影響補體活性，誘發或加重感染。

其中，內環境紊亂的基本類型有：高滲性脫水、高滲血癥、高鈉血癥（濃縮性或高容量性）、失鉀性低鉀血癥或高鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥或高鎂血癥、代謝性堿中毒或酸中毒。

朱蕾教授強調，在診斷內環境紊亂時一定要正確分類，明確有幾種并存。

三、 遇到反應性高血糖，怎么正確處理

（1）補液

充足補液是改善內環境、胰島素發揮效應和控制高血糖的基礎。補液量、速度和性質應結合循環功能和電解質濃度（主要是鈉、鉀）和患者具體情況。

（2）胰島素應用

要形成基本認知——反應性高血糖的胰島素應用量要比糖尿病酮癥酸中毒大得多。

胰島素類型首選短效胰島素，要避免不同劑型或不同藥物混用；胰島素注射建議建立單獨補液通道，靜脈滴注或微泵輸注均可。

（3）密切監測血糖、電解質變化

1~2h 監測一次，不能以 24h 為一個周期。

（4）保護臟器功能

進行針對原發病和改善內環境為主的綜合治療。

（5）高危因素的處理

血容量不足：避免或慎用腎毒性藥物，特別是與利尿劑聯用。明顯低蛋白血癥：首先補充膠體；控制輸液的量和速度，避免肺水腫。

值得一提的是，朱蕾教授著重強調了胰島素的規范使用：

① 用藥途徑及液體的選擇

• 微泵輸注：無特殊要求。

• 靜脈滴注：無高鈉血癥，選擇生理鹽水；有高鈉血癥，避免生理鹽水，用5%葡萄糖溶液，增大胰島素用量。

②胰島素的初始用量與總量

個體差異較大，無特殊規定。原則是保障血糖平穩下降，必要時臨時靜推。

③ 血糖下降速度

每小時下降 5mmol/L 左右（3.9~5.6mmol/L）。

開始時，每 1h 監測血糖，每 2h 檢測電解質。

④ 目標血糖

強化治療：疾病早期血糖可較高，以 5~10mmol/L 為宜。

維持治療：病情顯著改善，控制在正常范圍或接近正常。

⑤胰島素的不良反應及防治

• 低鉀血癥：同時補鉀；初始每 2h，后每 4h 檢測血鉀一次；血鉀正常低限或低血鉀時，避免血糖濃度下降或過快下降。

• 低血壓：控制血糖下降速度；充分補液。

• 低鎂血癥

• 低磷血癥

• 胰島素過敏

最后，朱蕾教授指出，當機體從應激期進入相對“衰減期”，體內的應激激素水平降低，由分解代謝為主轉變為合成代謝為主，出現鉀、鎂和磷大量向細胞內轉移，機體對胰島素的敏感性也增高。

因此，在這一緩解期，治療要求轉變為：

• 增加能量、蛋白、鉀、鎂和水溶性維生素補充。

• 迅速降低胰島素用量。

• 加強監測。

總而言之，危重癥患者反應性高血糖的特點為：

• 應激反應導致的激素分泌失衡是高血糖的核心因素。

• 臨床干預不當是重癥或頑固紊亂的常見原因。

• 常與其他離子紊亂并存。

• 胰島素應用與糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒有明顯不同。

• 加強補液的管理，尤其是鈉鹽的管理。

• 重視病情緩解后的不同。

看完這篇，不知道各位讀者和觀眾是否收獲滿滿呢？

聽完課，記得去病例實戰檢測一下自己掌握了多少吧~

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