怎樣判斷小于2cm的病灶是肝癌否？

肝癌的診斷在臨床主要依賴于影像學以及臨床病史及甲胎蛋白（AFP）等實驗室檢查。但對于小于2 cm的病灶，影像學診斷仍有相當難度。很多小病灶屬于癌前病變。

肝癌的癌前病變，這個名稱并不作為規范的疾病診斷，尚沒有明確的國際公認的定義，但仍不斷出現在權威的規范及指南中。作者根據下述案例來一起分析這樣的一個疾病狀態。

病例介紹

男，63歲，乙肝肝硬化，已恩替卡韋規范抗病毒數年。堅持超聲、肝功能、HBV DAN、AFP等檢測隨訪。近日超聲發現右肝前葉一約1.3 cm大小的可疑惡性病變。磁共振及普美顯提示，T1低信號，T2高信號，彌散受限，Gd-EOB-DTPA特異增強，動脈期等信號，門靜脈期稍高信號，肝膽期未見授取。惡性病變可能性大（圖1）。AFP正常，異常凝血酶原2倍正常值上限升高。

圖1 MRI及Gd-EOB-DTPA特異增強劑顯影

根據病人肝功能，凝血功能等判斷，選擇射頻消融并病理穿刺。手術過程見圖2。

圖2 射頻消融并病理穿刺手術過程

手術過程順利，消融完全，術后低熱一天，術中及術后均無明顯不適。

圖3 患者病理檢查結果

病理描述：見局部肝細胞2-3層排列，部分肝細胞核大小不一，異性，大肝細胞、小肝細胞均可見，少數匯管區見不成對動脈分布。Heppar-1陰性，GLC-3可疑陽性，CD34，CD10陰性，HBsAg陽性。

病理診斷：肝硬化伴高度不典型增生。

何謂肝癌癌前病變？

肝癌的癌前病變一直是臨床與病理科醫生爭論的難題。肝癌的發生發展是一個多因素、多步驟癌變的漫長臨床過程，大多遵循“慢性肝炎-肝硬化-異型增生灶（dysplasia）-低度不典型增生結節（low-grade dysplastic nodules，LGDN）-高度不典型增生結節（high-grade dysplastic nodules，HGDN）-早早期肝癌-早期肝癌-中晚期肝癌”的多部曲模式。

而且肝癌的發展模式呈腫瘤大小（通常認為截點值為20 mm）隨時間倍增的規律。不典型增生灶指直徑＜1 mm的一簇不典型的增生細胞，若直徑＞1 mm，則稱之為不典型增生結節。因此，近年來研究認為，肝臟的癌前病變主要是肝硬化背景中的異型增生灶和異型增生結節（dysplastic nodules，DN）。

癌前病變的病理特征

肝細胞癌（HCC）的癌前病變通常伴隨著大細胞改變（LCC）和小細胞改變（SCC）。

LCC特點為肝細胞和胞核的體積增大至正常的2-3倍，同時細胞核具有異型性，可見核仁增大，多核、核染色質濃染。早年認為其與人類HCC密切相關，然而近年來研究顯示這一觀點缺乏向HCC轉變的證據，現在通常被認為是慢性肝損傷，肝細胞退行性變的結果。

SCC特點表現為胞質縮小同時胞核中等程度增大，核/漿比值增大，介于正常肝細胞和肝癌細胞之間；胞核異型，染色質致密，可表現為多核，胞質嗜堿性；肝板厚度可增加2-3層細胞，胞核密度增加，有時可見假腺樣結構形成；多呈結節狀、灶狀分布，可對周圍肝實質有壓擠。

SCC有較高的增殖活性，其形態學類似于肝癌細胞，免疫表型同肝祖細胞相似，同鄰近肝癌細胞有類似的染色質改變。結合以上病理表現，大多數學者認為SCC是一種真性不典型增生，是肝臟的癌前病變。

不典型增生結節進展為HCC的重要標志為非配比小動脈的出現及增多，而匯管區逐漸減少。正常肝細胞由門靜脈和肝動脈供氧，HCC生長出許多新生小動脈，由動脈供氧，它們不和小膽管伴行，不是匯管區的組成部分，稱為非配比小動脈。LGDN內可見匯管區，非配比小動脈較為少見，而HGDN非配比小動脈較多，匯管區仍可存在。

LGDN邊界清楚，周圍有纖維組織包繞，肝細胞有微小的異型性，表現為細胞密度增加，可有LCC，很少有SCC，肝板厚1-2層細胞，不包含假腺樣排列，沒有明顯增厚的肝板。

HGDN肉眼觀及鏡下觀境界清楚，鏡下觀可見：局部肝細胞密度增加，形成一個邊界，高倍鏡下HGDN的邊界不清楚。結節內常有不規則小梁狀肝細胞排列，細胞密度≥正常的2倍，肝板厚可達3層細胞。偶見假腺樣排列。LCC很少出現，SCC更常見，更明顯，與再生結節較易區分。

癌前病變的影像學表現

結節的供血變化（由門靜脈轉為動脈）是癌變的重要病理生理變化，CT或者MRI也是依據這一變化判斷結節的性質。CT表現為稍低或等密度，有13%-31%的不典型增生結節在CT動脈期出現強化，可能是由于肝動脈供血增加的緣故，而多數不典型增生結節在動脈期、門靜脈期均無強化。MRI表現為T1WI上高信號多見，也可表現為等信號，在T2WI均呈低信號，這是不典型增生結節與HCC相鑒別的特征性表現。釓造影劑增強后的不典型增生結節在三期掃描表現一般與周圍肝實質無明顯差別。

將超順磁氧化鐵SPIO和釓塞酸二鈉作為造影劑行MRI檢查有助于對肝內不典型增生結節和HCC作出準確的診斷。有研究顯示用釓造影劑和SPIO行雙重增強的MRI檢查提高了診斷準確率，對檢出直徑< 1 cm、1-2 cm、>2 cm的肝癌的靈敏性達38%、92%、91%，但須行二次MRI。

癌前病變的處理原則

在癌前病變中，HGDN 5年內進展為HCC的風險高達60%-80%。因此，目前較多學者認為對HGDN需采取積極的根治性治療，如手術與微創消融治療，微創消融可能由于損傷正常肝組織少，并發癥低及成本-效益優勢等而更被患者接受。

參考文獻：

1.何玲玲, 趙亞林, 杜林林, 等. 肝結節性病變的病理和影像學表現. 臨床肝膽病雜志. 31(9):1547-52.

2.原發性肝癌的分層篩查與監測指南(2020版).

譚友文

主任醫師 博士

江蘇大學碩士生導師

江蘇大學附屬鎮江三院肝科主任

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