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跟柱子哥一起，聽趙維蒞教授講解CART療法！
去年在“醫”面之緣節目世界淋巴瘤日特輯中，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血液科趙維蒞教授和她的患者柱子哥的“靈魂”對話（點擊觀看），讓大家了解了淋巴瘤，知曉了早診早治的重要性，更多的患者也加入了傳遞抗癌知識和正能量的行列。
半年過去了，在2021年腫瘤防治周之際，北京愛譜癌癥患者關愛基金會聯合“醫學界”邀請到趙維蒞教授與柱子哥再次展開“醫”面之緣-直擊靈魂的醫患對話，這一次討論的主題是血液腫瘤領域備受矚目的“高精尖”技術—嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法。CAR-T治療太復雜？趙維蒞教授與柱子哥的深入對話將為我們揭開這一療法的神秘面紗。
4月15日19:00-20:00
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CAR-T治療的原理是什么？
柱子哥：CAR-T治療是近年來血液腫瘤最熱門的治療方法之一，但是很多患者對這一療法都是一知半解，能否請您簡單介紹一下CAR-T治療的原理和過程？
趙維蒞教授：正常情況下，人體內的T細胞像警察巡邏一樣對身體進行監察，來預防腫瘤的發生。但是同時腫瘤細胞也很“聰明”，會讓“免疫細胞警察”變得“懶惰”，不能識別腫瘤細胞，于是腫瘤得以生存。很多淋巴瘤患者的免疫功能受到抑制，無法識別腫瘤，這些患者不僅腫瘤細胞惡性程度特別高，也最容易出現復發。
CAR-T治療是將患者血液中的T細胞分離出來，對其進行改造，使其表達出能夠識別腫瘤細胞抗原的嵌合抗原受體（CAR），這些改造后的T細胞被擴增并輸回到患者體內以后，可以更加快速高效地識別腫瘤。
哪些患者適合使用CAR-T治療？
柱子哥：美國食品藥品監督管理局（FDA）已經批準CAR-T療法治療特定類型的B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病領域，并于近日批準復發/難治性濾泡型淋巴瘤。請問從分型、分期、特定基因表達等維度來分，哪些患者使用CAR-T治療的療效比較好？
趙維蒞教授：我們剛剛在Cancer Communications雜志上發表了文章，對全國2000多例復發性彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者的預后進行了總結，由此可以回顧分析哪些患者可能需要CAR-T治療。
首先是復發難治的患者。對于已經接受了二線治療以上或者是移植后在12個月內復發的難治性患者，需要將CAR-T治療提上日程。另外原發耐藥的患者，后續治療也沒有效果，可以考慮CAR-T治療。
分子生物學檢測非常重要，可以幫助醫生篩選出適合接受CAR-T治療的患者。例如使用熒光原位雜交（FISH）技術可以發現特定的染色體斷裂、易位或擴增，找出雙打擊或三次打擊淋巴瘤（高級別B細胞淋巴瘤伴C-MYC基因和BCL2基因易位或/和BCL6基因易位）患者，這些患者對化療耐藥，可能需要做CAR-T治療。另外還需要考慮存在TP53或其他基因突變的患者。目前我們還在不斷積累中國患者CAR-T治療的經驗，希望讓合適的患者更早接受CAR-T治療，以達到更好的疾病緩解和長期緩解。
能否在確診B細胞淋巴瘤
后直接使用CAR-T治療？
柱子哥：目前CAR-T治療一般都會應用在復發難治淋巴瘤人群中，以B細胞淋巴瘤病友為例，一些病友有這樣的疑問——“我能不能在確診B細胞淋巴瘤后，就直接用CAR-T治療？”對此您如何看待？
趙維蒞教授：因為每個患者的腫瘤特性都不一樣，所以需要對患者進行分層，進行“量體裁衣”式的治療。
以具有高度侵襲性DLBCL為例，由于低風險的患者即使減少療程也有可能獲得長期治愈，因此沒必要暴露在“高精尖”治療的風險中。中高危的年輕患者進行自體造血干細胞移植可以獲得長期緩解。
臨床決策需要綜合考慮療效、毒副反應、治療成本和治療時間等因素，臨床醫生會根據患者情況制定最合適的方案。
自體造血干細胞移植
與CAR-T治療有選擇順序嗎？
柱子哥：自體造血干細胞移植是化療敏感的淋巴瘤復發后常規治療之一，但CAR-T治療同樣可以作為治療選擇，因此能否請您談談自體造血干細胞移植與CAR-T治療有選擇順序嗎？自體移植后復發是否仍舊可以CAR-T治療？CAR-T治療之后還能做自體移植嗎？
趙維蒞教授：以前沒有CAR-T療法，自體造血干細胞移植是最后一道防線。現在有了CAR-T療法，如何選擇治療順序要活學活用。
對于年輕高危患者，如果在一線治療時得到完全緩解，就可以進行自體造血干細胞移植，移植后依舊可以得到長期緩解；如果患者沒有達到完全緩解（CR）或部分緩解（PR），那么應該進行CAR-T治療。
部分淋巴瘤患者在接受CAR-T治療后，不需要后續治療就可以達到長期緩解。那么如何預測和判斷患者是否需要后續治療呢？目前看來，在3個月內達到CR的患者，可以無需進行自體造血干細胞移植，就能獲得長期緩解；3個月內沒有達到CR的患者，可能需要進行自體造血干細胞移植。
靶向藥物會影響CAR-T治療效果嗎？
柱子哥：臨床上如何選擇靶向治療藥物？靶向藥物對CAR-T治療有何影響？
趙維蒞教授：所謂“量體裁衣”，在瑞金醫院，我們會根據患者腫瘤特性選擇合適的靶向治療藥物，“好藥先用”，避免逐一嘗試藥物，優化治療的同時也節約了醫療成本。如果首選的藥物療效不佳，那么再換用第二種藥物。
關于靶向藥物對于CAR-T治療效果的影響，目前發現BTK抑制劑和來那度胺都具有調節腫瘤微環境的作用，對于CAR-T治療后沒有達到CR的患者有幫助。
如何應對細胞因子風暴？
柱子哥：CAR-T治療療效可觀的同時很多病友也存在安全性的考慮，臨床上如何應對CAR-T治療伴隨的不良反應比如細胞因子風暴？
趙維蒞教授：首先是選擇最合適的患者進行CAR-T治療，在開始治療后，應進行密切地細胞因子監測。有經驗的醫生可以對毒副反應進行預判，這也是淋巴瘤治療走向專科化的原因。專科醫生在積累了經驗之后進行推廣，從而提高國內的淋巴瘤規范化治療水平。
CAR-T是人源性好還是鼠源性好？
柱子哥：近日武漢同濟血液科團隊的全人源靶向BCMA CAR-T療法治療復發/難治性多發性骨髓瘤獲得國家藥品監督管理局藥品審評中心（CDE）批準納入突破性治療藥物品種，請問CAR-T是人源性好還是鼠源性好？
趙維蒞教授：CAR-T人源性好還是鼠源性好，需要進行具體分析。通過臨床研究，可以觀察藥物的療效和安全性。如果一個藥物能獲得CDE審批通過，那么其療效和安全性是可靠的。
國內CAR-T相關研究取得了哪些進展？
柱子哥：上海瑞金正在進行的CAR-T相關研究靶點選擇如何？隨著CAR-T療法選擇越來越多，藥廠產品、靶點選擇、費用權衡、安全性、CR率等維度如何評價？
趙維蒞教授：目前國際上有三大CAR-T產品，其中有兩大產品已經在國內落地，由復興凱特和藥明巨諾生產。我們應用這兩個產品開展了臨床研究，目前都已經處于國家藥品監督管理局（NMPA）審批階段。另外我們正在和天津血液研究所王建祥教授聯合開發CAR-T產品。
柱子哥：CAR-T治療雖然展現出了顯著療效，但“單人單用”、制備時間長、費用高等也成為了其局限性。近日浙江大學醫學院附屬第一醫院團隊發表了CRISPR-Cas9工程改造的通用CAR-T細胞產品（CTA101）的相關研究報道。您怎么看待未來這種產品的商業化和對現有CAR-T療法格局的沖擊？
趙維蒞教授：一代的CAR-T產品的優點是更加成熟，臨床醫生已經積累了豐富的使用經驗。而新技術如CTA101是研發趨勢，只是需要一定的時間發展成熟。在使用成熟技術的同時，尋求更優的技術，兩者并不沖突，科學發展可以讓更多患者獲益。
CAR-T治療后患者如何進行自我管理？
柱子哥：臨床上醫生可能沒有時間一一解答患者對于CAR-T治療中化驗單的疑問，但一些患者對于一些異常值可能會感到焦慮和迷茫，因此能否請趙教授為我們簡單介紹幾個患者可以自己看懂的CAR-T治療相關指標？
趙維蒞教授：很多患者在接受CAR-T治療后，現階段不一定能檢測到CAR-T。但是CAR-T在患者身體中就像個“隱形的警察”，在腫瘤細胞時出現又會發揮作用。目前隨診的方法包括CT和血液檢查等。
需要注意的是，合并乙肝病毒（HBV）感染的患者的淋巴瘤復發率更高，對于這些患者，HBV監測和抗HBV治療非常重要。
專家簡介
趙維蒞教授
博士，主任醫師，教授，博士生導師，教育部長江學者特聘教授，國家杰出青年科學基金獲得者，科技部領軍人才，百千萬人才國家級人選，國家有突出貢獻中青年專家，享受國務院政府特殊津貼。上海血液學研究所常務副所長，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血液內科常務副主任。中華醫學會血液分會副主任委員，中國實驗血液學會秘書長。中國臨床腫瘤協會抗淋巴瘤聯盟副主席，PATHOBIOLOGY、BIOMARKER RESEARCH、《中華血液學雜志》、《臨床血液學雜志》、《白血病淋巴瘤》編委。
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