全國乳腺癌大會診療指南更新：三陰性乳腺癌術前新輔助治療更新要點及進展

2021全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會乳腺癌（CSCO BC）年會以“線上+線下”形式，于4月9日在北京順利開幕。CSCO BC年會是國內乳腺癌領域最具影響力的學術盛會之一。會議期間，在診療指南專場，北京大學人民醫院王殊教授介紹了2021中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南中，三陰性乳腺癌（TNBC）新輔助治療更新要點及相關研究進展。

術前新輔助治療適應證

滿足以下條件之一者可選擇術前新輔助藥物治療：腫塊較大（＞5cm）、腋窩淋巴結轉移、HER2陽性乳腺癌、三陰性乳腺癌、有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。

注釋：

1.若乳腺原發腫物大小2.0~5.0cm之間，應綜合其他生物學指標選擇是否先行藥物治療；

2.專家組成員認同，僅以HER2陽性或三陰性乳腺癌，作為乳腺癌術前新輔助藥物治療選擇的標準時，腫瘤應大于2cm；或可以加入嚴格設計的臨床研究。

新輔助治療的適應證不再僅僅依據臨床分期，而應結合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個體化確定。

三陰性乳腺癌新輔助治療策略

更新要點：I級推薦中新增TP方案；II級推薦中，新增參加嚴格設計的臨床研究。

I級推薦：

1.蒽環聯合紫杉方案：TAC方案（1A）；AT方案（2A）

2.TP方案（2A）

II級推薦：

1. AC-T方案（1B）

2. 參加嚴格設計的臨床研究，如含白蛋白紫杉醇聯合PD-1/PD-L1抑制劑。

TNBC新輔助治療鉑類應用的價值

既往多項研究探索了紫杉類序貫蒽環類標準新輔助治療±鉑類是否能提升完全病理緩解（pCR）率。結果顯示，紫杉序貫蒽環+鉑類仍能提高pCR率，pCR率約能提高到50%以上。

GALGB 40603和GeparSixto兩項研究探索了新輔助治療加入鉑類后的長期生存獲益。結果相反，前者不能帶來生存獲益，后者可帶來長期生存獲益。因此，長期生存獲益的不一致性導致了鉑類是否可用于新輔助治療一直備受爭議。

少數研究探索了紫杉+鉑類用于新輔助治療的療效。WSG-ADAPT TN研究旨在評估白蛋白紫杉醇+卡鉑對比白蛋白紫杉醇+吉西他濱用于早期三陰性乳腺癌的療效。研究納入336例患者。結果顯示，白蛋白紫杉醇+吉西他濱和白蛋白紫杉醇+卡鉑的pCR率分別為25.8% vs 45.2%（ypT0，ypN0）、28.7% vs 45.9%（ypT0/Tis，ypN0）。

另一項發表在Clinical Cancer Reasearch上的研究探索了多西他賽+卡鉑用于TNBC新輔助治療的療效，納入了190例患者。結果顯示，多西他賽+卡鉑的pCR率達到55%。此外，研究還發現，無論是否存在BRCA突變，患者均能獲益。

這兩項研究提示，紫杉類+鉑類藥物可提高TNBC患者的pCR率。

近期是否有相關研究探索該類方案是否能帶來遠期獲益？PATTERN研究是由邵志敏教授團隊和余科達教授團隊開展的一項III期研究，探索了紫杉醇+卡鉑對比紫杉醇序貫蒽環類（CEF-T）用于TNBC輔助治療的療效。該研究發表于JAMA Oncology。

結果顯示，中位隨訪62個月時，與CEF-T組相比，卡鉑組5年DFS率絕對獲益為6.4%(86.5% vs 80.3%（HR=0.65，P=0.03）, 5年OS率無顯著差異（HR=0.71，P=0.22）。卡鉑組的5年RFS率明顯高于CEF-T組，分別為91.2%和84.4%（HR=0.54，P=0.01），兩組的5年DDFS率分別為92.6%和87.9%（HR=0.59，P=0.05）。研究顯示，紫杉醇+卡鉑可作為可手術TNBC患者的替代輔助化療方案。

雖然，目前尚無高級別循證醫學證據支持紫杉類+鉑類用于新輔助治療。但經過投票，TP方案得到了大多數專家的認可，因此TP方案被納入TNBC新輔助治療的I級推薦。

TNBC新輔助治療紫杉醇藥物的選擇

GBG69研究顯示，白蛋白紫杉醇序貫蒽環類作為新輔助治療，療效優于溶劑型紫杉醇序貫蒽環類。pCR率有提升，無浸潤性疾病生存期（iDFS）有獲益。

GeparSepto研究顯示，白蛋白紫杉醇序貫蒽環類可使不同類型患者（包括HR+和HER2+亞型）獲益，TNBC患者pCR率提高最為明顯，提高絕對值為22.5%。研究同時發現，在TNBC和HR+/HER2-亞組中，DFS的獲益更為明顯。因此，白蛋白紫杉醇在TNBC的應用中更具優勢。

王殊教授團隊開展了一項Meta分析，共納入2949例早期TNBC患者，研究結果與GBG69類似，與溶劑型紫杉醇相比，白蛋白紫杉醇可使HER2-和TNBC患者獲益。

TNBC新輔助治療免疫治療的應用

KEYNOTE-522是首個評估帕博利珠單抗聯合治療用于早期三陰性乳腺癌新輔助/輔助治療的前瞻性III期隨機對照研究。患者分別接受帕博利珠單抗或安慰劑+紫杉醇+卡鉑序貫阿霉素/環磷酰胺或表柔比星/環磷酰胺新輔助治療，手術后接受帕博利珠單抗或安慰劑輔助治療。

結果顯示，帕博利珠單抗組和安慰劑組的pCR率（ypT0/Tis ypN0）分別為64.8%和51.2%（P＜0.001）。在PD-L1陽性和陰性患者中，帕博利珠單抗組和安慰劑組的pCR率（ypT0/Tis ypN0）分別為68.9% vs 54.9%、45.3% vs 30.3%。EFS首次中期分析顯示，兩組無疾病進展、無局部或遠處復發和無第二原發腫瘤患者的18個月生存率分別為91.3%和85.3%，帕博利珠單抗組絕對獲益為6%，讓我們對免疫治療的遠期獲益充滿期待。

IMpassion 031研究旨在探索阿替利珠單抗或安慰劑+化療用于早期TNBC新輔助治療的療效。入組患者分別接受阿替利珠單抗+白蛋白紫杉醇+蒽環類或安慰劑+白蛋白紫杉醇+蒽環類（新輔助治療），手術后分別接受阿替利珠單抗輔助治療或觀察。結果顯示，阿替利珠單抗組和安慰劑組的pCR率分別為57.6%和41.1%。而且，不論PD-L1表達水平如何，患者均能獲益。

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