2021 CSCO|乳腺癌指南：HER2+早期乳腺癌新輔助治療更新要點

*僅供醫學專業人士閱讀參考

HER2+早期乳腺癌新輔助治療更新詳細解讀~

2021年全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會于4月9-10日在北京舉行。會上，廣東省人民醫院王坤教授針對“2021版CSCO乳腺癌指南HER2+早期乳腺癌新輔助治療更新要點”進行了解讀。

王教授介紹，2021版CSCO乳腺癌指南關于HER2+早期乳腺癌術前新輔助治療的更新聚焦于三方面：新輔助治療適應證、新輔助治療Ⅰ級推薦、新輔助治療后輔助治療選擇。

新輔助治療適應證：將臨床分期與分子分型相結合作為依據

2021版CSCO指南仍然強調，術前新輔助治療的適應證應結合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個體化確定。這一理念也是CSCO于2018年率先在國內提出的，即對于HER2+乳腺癌的患者，若腫瘤≥2 cm（T＞2）或有淋巴結轉移（N≥1），推薦給予新輔助治療。

圖1 2021版CSCO指南關于術前新輔助治療的適應證

對于美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南，2018版仍然僅依據臨床分期確定新輔助治療適應證；2020版和2021版則指出，對于HER2+、三陰性乳腺癌，若T≥2或N≥1，推薦給予新輔助治療。可見，CSCO指南提出的分子分型與臨床分期相結合的理念比NCCN指南早了2年。

圖2 2018版和2020版NCCN指南推薦

然而，2021版美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南指出，對于T1a和T1b的患者，不應常規給予新輔助治療。這意味著T1c的患者可予新輔助治療。鑒于“對T1c患者予新輔助治療”這一理念尚未經過臨床研究和實踐驗證，CSCO乳腺癌指南仍采用目前認為的最先進、最可行選擇標準，即對于HER2+、T≥2或N≥1的患者給予新輔助治療。

圖3 2021版CSCO指南推薦

新輔助治療Ⅰ級推薦：TCbHP和THP

2021版CSCO乳腺癌指南指出，對于HER2+乳腺癌新輔助治療策略，TCbHP和THP為Ⅰ級推薦，而大家常用的AC-THP為Ⅱ級推薦；對于HER2+乳腺癌輔助治療，Ⅰ級推薦AC-THP和TCbHP（T：紫杉類；A：蒽環類；C：環磷酰胺；Cb：卡鉑：H：曲妥珠單抗；P：帕妥珠單抗）。

圖4 2021版CSCO乳腺癌指南推薦

對于NCCN指南，2020版對HER2+乳腺癌新輔助/輔助治療方案推薦了8種方案；然而，2021版更加強調去蒽環化，推薦首選TCHP，而次選AC-THP，但仍是對新輔助和輔助治療給予統一推薦。那么，當輔助治療時，不用AC-THP，而首選TCHP嗎？這令人質疑。

圖5 2020版和2021版NCCN指南推薦

然而，在2021年St.Gallen會議上，對于HER2+無淋巴結轉移患者，84.62%的專家認為不需要給予蒽環類藥物；對于有淋巴結轉移的患者，61.82%的專家認為應給予蒽環類藥物。

那么，對于NCCN指南和St.Gallen共識，必然存在兩個爭論點：一是，新輔助治療應選用輔助治療方案嗎？二是，由于BCIRG 006研究情結，輔助AC-TH的生存=新輔助的生存？即輔助治療中含蒽環方案獲得的很好療效一定要放到新輔助領域嗎？

對于爭論一，王教授解釋說：新輔助治療與輔助治療其實存在著很多不一致之處，新輔助治療的背景是腫瘤存在，近期目標是腫瘤縮小甚至獲得病理學完全緩解（pCR），遠期目標是提高生存[無事件生存（EFS）]；輔助治療的背景則是腫瘤已切除，追求的目標只有提高生存[無病生存（DFS）或總生存（OS）]。因此，對于新輔助治療而言，可選用輔助治療方案，但不是最優。

對于爭論二，BCIRG 006研究10年隨訪結果（生存曲線）讓大家腦海里牢牢記住的是，AC-TH的生存曲線一直在TCH之上；雖然10年時TCH不劣于AC-TH，但前者也不優于后者。

圖6 BCIRG 006研究10年隨訪結果

然而，對于新輔助方案的推薦，除了常規考慮輔助方案的DFS以外，還要考慮新輔助階段是否疾病進展（PD），是否要獲得更好的pCR，將兩者結合才是新輔助考量的生存指標EFS。因此，對于含蒽環方案與不含蒽環方案的對比，就是對比哪種方案在前3~4個周期治療中能獲得更好的局部控制率。

圖7 無事件生存的定義

Ⅱ期TRYPHAENA研究告訴我們，對比FEC（氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺）序貫紫衫+雙靶（帕妥珠單抗+曲妥珠單抗）與雙靶+紫衫方案，結果顯示不含蒽環的TCHP方案的pCR達66%，高于含蒽環的TCHP方案；無HR陽性還是陰性，結果均一致。

圖8 TRYPHAENA研究設計和pCR結果

TRAIN-2研究則顯示，6周期TCHP+蒽環+雙靶方案的pCR并不優于不含蒽環的TCHP方案，兩組EFS結果也相似。

圖9 TRAIN-2研究設計和pCR結果

此外，我國的臨床研究顯示，新輔助治療階段增加蒽環和雙靶藥物，會增加發熱性中性粒細胞減少的風險，并且約有1/3患者出現了左室功能下降。

“基于以上循證醫學證據以及中國專家的共識，2021版CSCO乳腺癌指南仍是Ⅰ級推薦TCbHP、THP，Ⅱ級推薦AC-THP。”王教授強調。

新輔助治療后輔助治療選擇：分層模式

針對新輔助階段用單靶還是用雙靶治療，2021版CSCO指南對后面的輔助治療策略進行了分層分析。由于在前些時間雙靶還沒有普及的情況下，有部分患者用了單靶治療，而CSCO指南對于單靶治療后沒有獲得pCR的情況，給出了HP方案和T-DM1兩個選擇，這是非常符合目前國內治療實踐的。

圖10 HER2+乳腺癌新輔助治療后輔助治療策略

2021版CSCO指南指出，對于經過雙靶治療之后沒有達到pCR的患者，根據Miller&Payen分級決策后續治療：當腫瘤退縮特別明顯，也就是Miller&Payen分級達到3~4級時，可繼續采用雙靶治療；對于腫瘤退縮不明顯，也就Miller&Payen分級為1級或者2級的情況下，專家組一致同意換用更加適合的T-DM1進行治療。

圖11 2021版CSCO乳腺癌指南更新內容

然而，2021版NCCN指南強調，對于有腫瘤殘留的HER2+患者，首選給予T-DM1，當T-DM1不能耐受的情況下，給予雙靶治療。

可見，“CSCO指南除了考慮循證醫學證據，還考慮了藥物可及性。目前T-DM1還沒有醫保覆蓋，價格非常貴，在這樣的情況下CSCO指南給出的推薦是非常接地氣、非常適合中國實踐的。”王教授表示。

小結：

對于HER2+早期乳腺癌術前新輔助/輔助治療更新要點，王教授歸納如下：

• 在新輔助治療適應證方面，對于HER2陽性患者，目前要求T≥2或N≥1；

• 對于新輔助治療方案，Ⅰ級推薦TCbHP和THP；

• 對于輔助治療方案，Ⅰ級推薦AC-THP和TCbHP；

• 對于新輔助治療后的輔助治療，推薦采用分層治療模式，即根據新輔助治療、術后病理評估作出決策。

對于未來，王教授充滿了憧憬和信心：“希望CSCO乳腺癌指南能做得更好，讓我們中國的標準成為世界標準！”

專家簡介

王坤教授

• 國之名醫，主任醫師，博士研究生導師

• 廣東省人民醫院乳腺二科主任

• CSCO理事，CSCO乳腺癌專委會常委

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會（CACA-CBCS）委員

• 廣東省醫學會乳腺病學分會副主任委員

• 廣東省醫學會乳腺病學分會青年委員會 主任委員

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